Exploración Clínica de la Cabeza y Cuello

Exploración Clínica de Mama

Homeostasis y convalecencia

Dos conceptos de Homeostasis

Se conoce como homeostasis al conjunto de fenómenos de autorregulación, que permiten al mantenimiento de una relativa constancia en la composición y propiedades del medio interno de un organismo. El término homeostasis es de origen griego “homoios” que significa “mismo o similar” y “estasis” que expresa “estabilidad”.

La homeostasis es la capacidad del organismo para presentar una situación físico-química característica y constante dentro de ciertos límites, incluso frente a alteraciones o cambios impuestos por el entorno o el medio ambiente. Para ello, el cuerpo o el organismo movilizan los diferentes sistemas (autorregulación), tales como el sistema nervioso central, el sistema endocrino, el sistema excretor, el sistema circulatorio, el sistema respiratorio, etcétera para mantener constante las condiciones de la vida.

Definición  propia:

Definición propia

Conjunto de condiciones necesarias para mantener la vida a través de la regulación de todos los sistemas que integran el cuerpo cuando ocurre una agresión.

Convalecencia

Recuperación de las fuerzas perdidas después de una enfermedad o de un tratamiento médico.

Es el periodo en el cual un paciente o enfermo se está recuperando de una enfermedad y recupera poco a poco la salud que tenía antes. La duración de la convalecencia depende de la patología que ha presentado el paciente y de las capacidades de recuperación del organismo en el proceso de recuperación.

Definición propia:

Es el período de recuperación de una enfermedad que incluye desde su inicio hasta su posterior recuperación.

Etapas de la convalecencia y sus características

Son 4 etapas de la convalecencia las cuales nos ayudan a percibir a  simple vista el estado del paciente a simple vista.

      La primera fase es la fase aguda:

 Se caracteriza por que el paciente adopta una posición fija, hay aumento de la temperatura,  frecuencia cardiaca, anorexia, bajo estado de ánimo, inhibición de las hormonas sexuales.

 El Paciente en esta fase requiere medicación.

 

 

      La segunda etapa es la fase de crisis:

 Se caracteriza por que el paciente ya siente dolor y hay interés de comer, hay peristaltismo, se interesa por el medio que lo rodea, hay excreción de gases y una pequeña excreción de nitrógeno.

 

 

      La tercera fase es la anabólica:

  Aquí observamos un gran adelanto por que ya hay un aumento de la fuerza o animo, aumento del apetito y balance nitrogenado.

 

 

   

      La cuarta es  aumento de grasa:

  Característico aumento del deseo sexual, el paciente come mucho,  hay aumento de peso y felizmente nuestro paciente está sano.

 

 

Examen de la mama

Inspección

La paciente, sentada, debe estar denuda hasta la cintura. Obsérvense el volumen y simetría de las mamas. Nótese la presencia o ausencia de cambios de color en la piel, ulceraciones, presencia de hoyuelos en la piel, edema, deformación o retracción de los pezones. Pídase a la paciente que levante y baje lentamente sus brazos. En el curso de esta maniobra el observador ha de vigilar si hay fijación e la piel de los pezones, desplazamiento de la posición relativa de los mismos o deformación de las mantas por masas fijas. Se inspeccionan las axilas investigando la presencia de ganglios linfáticos aumentados de volumen o infecciones superficiales.

 

 

 

Palpación

Lo mejor para efectuar la palpación de las regiones supraclavicular y axilar es tener a la paciente sentada. Pálpese la región supraclavicular con cuidado utilizando la punta de los dedos mientras la paciente tiene los brazos caídos. Se recomienda repetir esta parte del examen poniéndose detrás de la paciente, como para examen de la nuca. Los pectorales de la enferma han de estar relajados para poder palpar debidamente la axila; esto se logra manteniendo el brazo con una mano mientras se explora la axila con las puntas de los dedos de la otra. Los pliegues axilares anterior y posterior también deben palparse en esta posición.

La paciente luego se pone en decúbito supino; los hombros deben estar elevados por una pequeña almohada. Se lleva a cabo la palpación con cuidado y precisamente manteniendo la palma de la mano y  la cara palmar de los dedos paralelos al contorno de la mama. Pálpese primero la mama teniendo la paciente el brazo relajado a un lado, luego con el brazo encima de su cabeza. Amasando el órgano entre los dedos se percibe su consistencia general, pero la maniobra no sirve para descubrir pequeñas masas. Quizá resulte necesario que el examinador utilice ambas manos si las mamas son voluminosas y gruesas.

Valoración de una masa o nódulo en la mama

Localización

Suele designarse la localización de la lesión según el cuadrante de la mama en el cual se halla situada.

 

La lesión, ¿Es simple o múltiple?

Los nódulos múltiples harán sospechar enfermedad quística o fibroadeosis benignas; un nódulo aislado probablemente sea neoplástico, por muy enigno que parezca a la palpación.

Sensibilidad y consistencia de la masa

La hipersensibilidad a la presión debe hacer sospechar lesión inflamatoria o quística. Un nódulo irregular, duro e indoloro es característico del cáncer.

La lesión, ¿Está fijada a la pared torácica?

La fijación de una lesión a la pared del tórax suele indicar carcinoma avanzado. La movilidad de una lesión se demuestra tomando la mama entre las manos y moviéndola cuidadosamente sobre la pared torácica.

¿Hay hoyuelos en la piel?

Cuando el cáncer infiltra el tejido mamario produce acortamiento de las fibras conjuntivas que unen la piel al órgano. La consecuencia es retractación de la piel por encima del tumor (piel de naranja). A veces puede ser manifiesta, o quizá sólo se demuestre ejerciendo ligera comprensión del tejido mamario entre los dedos pulgares e índice de ambas manos.

 

¿Hay retracción o desplazamiento del pezón?

La necrosis grase y el carcinoma tienen tendencia a producir desviación o retracción del pezón. La inversión del pezón es normal en algunas mujeres.

¿Están infartados los ganglios axilares o supraclaviculares?

Hay que tener particular cuidado al palpar, especialmente debajo del borde del pectoral mayor y en el vértice de la axila. Los ganglios neoplástico tienen dureza característica, a veces incluso pétrea, pero cualquier hipertrofia ganglionar puede depender de un carcinoma.

 

La lesión, ¿es translucida?

La transiluminacion es medio excelente de exploración, sobre todo en caso de lesiones pequeñas o dudosas. Para efectuarla lo mejor es colocarse en una habitación obscura con una sola luz potente dirigida hacia arriba desde debajo de la mama. La paciente debe estar sentada. Las lesiones del cuadrante superior de la mama o las fijadas de las paredes torácicas no son adecuadas para transiluminacion; el método no puede aplicarse cuando las mamas son pequeñas y planas. Tejido graso, quistes y la mayor parte de tumores sólidos de diámetro menor de dos centímetros se observan bien por transiluminacion. Los vasos sanguíneos, los quistes llenos de sangre, los hematomas, los conductos distendidos por secreción, la mayor parte de carcinomas y algunos tumores blandos producirán sombre si tienen diámetro mayor de dos centímetros.

Algunas lesiones importantes de la mama.

Cáncer de mama. Cualquier nódulo palpable de la mama puede ser por carcinoma. El diagnóstico precoz debe efectuarse descubriendo nódulos pequeños, muchas veces perfectamente móviles; por biopsia hay que determinar su carácter histológico exacto. En general, los nódulos cancerosos tienden a ser más firmes y duros que las lesiones quísticas o inflamatorias, y no causan dolor

Los signos físicos característicos del carcinoma de la mama sólo aparecen cuando la lesión ya lleva cierto tiempo de evolución. El carcinoma endurece y acorta los tabiques fibrosos de la mama a medida que se desarrolla, y produce hoyuelos en la piel que lo recubre. Más tarde puede dificultar el curso de la linfa y producir engrosamiento correoso de la piel; es la llamada “peau d’orange” (piel de naranja). Puede observarse, asimismo, retracción del pezón. Si la neoplasia invade el sistema de conductos, se observa flujo purulento o hemático a nivel de los pezones; esto es particularmente característico del carcinoma intracanicular.

La lesión no suele ser sensible a la presión, a menos que se trate de cánceres inflamatorios. Los ganglios duros, aislados, en la región axilar o supraclavicular, indican carcinoma mamario avanzado o de desarrollo rápido.

 

 

Cáncer inflamatorio. Algunos cánceres de la mama semejan lesiones inflamatorias. Puede haber dolor, fiebre e hipersensibilidad que sugieren un absceso. Algunas veces, el borde que avanza del tumor infiltrante puede ser tan intensamente rojo, sobresaliente y sensible, que parece una celulitis aguda. Esta variedad de neoplasia es más común en la mujer premenopáusica. Puede desarrollarse durante el embarazo. El pronóstico es grave.

Papiloma intercanicular. Es característica de esta lesión la aparición de sangre por el pezón. El examen cuidadoso del pezón puede demostrar cuál es el conducto dilatado del cual sale la sangre. En ocasiones, facilita la observación una ligera compresión. Una vez identificado el conducto enfermo, la palpación cuidadosa de la zona vecina suele demostrar la presencia de un pequeño tumor o de un cordón delgado que se extiende en sentido radial por el tejido mamario.

Enfermedad de Paget, de la mama. La enfermedad de Paget se manifiesta por una excoriación roja granulosa del pezón, o por una lesión seca y escamosa que sangra fácilmente por contacto. A veces afecta toda la areola. Puede percibirse un cordón fibroso que se extiende en profundidad desde el pezón por el tejido mamario. La enfermedad de Paget, de la mama, se acompaña siempre de carcinoma subyacente, que a veces puede descubrirse por palpación.

 Fibroadenoma de la Mama. La presencia de un tumor duro en la mama de una mujer joven, muchas veces lobulado y móvil, no doloroso, probablemente indique fibroadenoma. Por desgracia, estos mismos síntomas pueden depender de un carcinoma.

Adenosis o fibroadenosis de la mama. Esta variante de la enfermedad quística crónica se caracteriza por la presencia de pequeños nódulos como perdigones dispersos en ambas mamas. Se acompaña de molestia focal  considerable e hipersensibilidad a la palpación. No es raro que el tejido mamario esté rodeado de un borde en forma de disco, especialmente fácil de percibir en las partes laterales externas de las mamas.

Mastitis quística crónica.   Este  proceso patológico, muy común,  produce nódulos únicos  o múltiples difusos por ambas mamas.  En ocasiones sólo está afectado un cuadrante, lo cual hace imposible  el diagnóstico diferencial con cáncer. Casi siempre hay engrosamiento considerable del tejido mamario vecino, sin fijación de la lesión, eventualmente con  hipersensibilidad a la palpación. Estos nódulos pueden presentar volumen he hipersensibilidad variables en ocasión de la menstruación. Los nódulos aislados requieren biopsia.

Examen de cuello

Cuello

Los exámenes de cabeza y cuello deben complementarse siempre dada la frecuencia con las que algunas lesiones de cabeza, cara, o cavidad bucal afectan los ganglios linfáticos cervicales.

Se requiere particular destreza para examinar el cuello, pues músculos, capas aponeuróticas y estructuras cartilaginosas u óseas enmascaran signos físicos, y ellos mismos resulta fáciles de confundir con procesos patológicos.

Inspección

Empiécese a examinar el cuello en busca de su asimetría, hinchazón, pulsaciones, fistulas o limitación de los movimientos. Si se extiende el cuello, sometiendo así a tensión el musculo esternocleidomastoideo, son fáciles de reconocer los límites de los triángulos anterior y posterior.

Es importante identificar las siguientes estructuras;  el músculo esternocleidomastoideo, el hueso hioides con sus astas mayores, el cartílago tiroides, la tráquea, las clavículas y las pulsaciones del bulbo carotideo y tercera porción de la arteria subclavia.

Palpación

Debe efectuarse con la superficie palmar de las puntas de los dedos; utilícese un movimiento delicado de rotación par descubrir la superficie lisa y dura de un nódulo hipertrófico. La palpación firme y profunda comprimirá los ganglios contra los músculos, de manera que no podrán percibirse. Pálpese el triangulo anterior manteniendo una mano detrás del occipital para flexionar el cuello y producir el grado de relajación necesario. La región submentoniana se palpa con la cabeza menos flexionada. La cabeza del paciente vuelve a posición normal y se identifica la tráquea. Luego la cabeza se inclina y gira hacia un lado para poder palpar el triangulo posterior. Ahora se palpa la región supraclavicular.

Puede percibirse, entonces, la tercera porción de la arteria subclavia en el ángulo formado por el borde posterior del esternocleidomastoideo y la clavícula. Se palpa la parte posterior del cuello cuando el paciente mantiene la cabeza ligeramente extendida. El examinador ahora se coloca detrás del paciente y vuelve a palpar la parte anterior y los lados del cuello. En esta posición pueden palparse bien la región supraclavicular y las pulsaciones de la arteria subclavia.

Auscultación

Puede llevarse a cabo la auscultación cuidadosa sobre las arterias carótida externa y carótida interna. El soplo escuchado tanto sobre la arteria subclavia como sobre la carótida primitiva suele ser transmitido desde una valvula aortica estenotica. El soplo aislado sobre una sola arteria indica estenosis localizada.

Ganglios linfáticos cervicales

Si el examinador encuentra un ganglio o un grupo de ganglios cervicales manifiestamente aumentados de volumen, ha de procurar contestar las siguientes preguntas:

1)  Se trata de un ganglio linfático infartado o es una estructura normal?

Son fuentes comunes de error las astas mayores del hueso hioides y las placas arterioscleróticas a nivel de la bifurcación de la carótida primitiva; pueden excluirse fácilmente con experiencia y cuidado. Las astas mayores del hioides pueden reconocerse fácilmente, ya que se desplazan cuando el paciente deglute. Pueden identificarse por palpación cuidadosa como estructuras bilaterales simétricas unidas al hueso hioides. Las arterioscleróticas a nivel de la bifurcación de la carótida también se identifican por su precisa localización directamente en contracto con la arteria carótida primitiva por fuera del borde superior del cartílago tiroides. Estas placas pueden, asimismo, ser bilaterales.

2)           Cuáles son los caracteres  físicos del ganglio o ganglios en cuestión?

El volumen, la consistencia y los limites de los ganglios linfáticos hipertrofiados tienen gran importancia diagnostica. En el cáncer metastatico los ganglios interesados suelen estar separados, indoloros, unilaterales y tener consistencia firme. Puede variar el volumen desde el de un guisante hasta varios centímetros de diámetro. La enfermedad de Hodgkin produce ganglios voluminosos, no dolorosos, aislados, de consistencia firme como el caucho. La tuberculosis, por otra parte, origina un conglomerado de ganglios blandos, muchas veces fluctuantes, en ocasiones con formación de fistulas. El proceso inflamatorio no suele ser doloroso. La infecciones piógenas aguas causan ganglios hipertrofiados, aislados y dolorosos. A veces confluyen y el trastorno se hace crónico; raramente se desarrolla un absceso. En contraste con la tuberculosis, estos ganglios se acompañan de los signos clásicos de inflamación; a saber: hinchazón, enrojecimiento, hipertermia e hipersensibilidad locales. La fluctuación indicia que la zona central de la infección se ha licuado y que se ha producido un absceso. La fluctuación se percibe comprimiendo la zona hinchada con el dedo de una mano y palpando la hinchazón con uno o dos dedos.

Los datos físicos son característicos. Puede haber cambios circulatorios en el brazo, como isquemia o cianosis. Los signos neurológicos pueden estar en la distribución del nervio cubital, con atrofia de la mano. Los pulsos humeral y radial pueden altar o estar debilitados. Puede escucharse un soplo sobre la arteria en la distribución supraclavicular o axilar. La costilla cervical raramente puede palparse en estos pacientes. Generalmente hay cierta hipersensibilidad a nivel de la porción interna de la fosa supraclavicular, acompañada de espasmo del músculo escaleno.

Pruebas especiales para el síndrome del escaleno anterior.

Cualquier movimiento que ponga en tensión el musculo aumentara el dolor. Suele producirse deprimiendo pasivamente el hombro y girando al máximo la cabeza hacia el lado enfermo. Inversamente, la relajación del musculo elevando pasivamente el hombre suele aliviar el dolor. Puede percibirse un soplo si esta comprimida la arteria subclavia. Tiene valor la prueba de compresión vascular de Adson; sentado con las manos encima de ls rodillas, el paciente inspira profundamente, retiene la respiración y gira el mentón elevado hacia el lado afectado. La alteración o la supresión del pulso radial, o cualquier cambio de la presión arterial, indicaran que la arteria subclavia esta comprimida.

Luxación de núcleo pulposo cervical

Luxuación

La hernia de un disco en la región cervical baja produce dos sindromes diferentes.

En primer lugar, si el disco herniado se halla en la línea media, aparecen los signos de compresión de la medula espinal. Los signos físicos incluyen debilidad de los miembros inferiores, espasticidad, reflejos hiperactivos, trastornos sensoriales subsiguientes y participaron de los esfínteres.

En este tipo de hernia de disco cervical, la participación de las extremidades superiores suele ser secundaria.

En segundo lugar, la hernia lateral del disco produce los signos de comprensión de las raíces nerviosas; en fases tardías de la enfermedad puede haber signos de haces largos. La hernia lateral puede ser de dos tipos. En uno de ellos la historia es de breve duración y suele acompañarse de hernia neta del núcleo pulposo. En el otro tipo hay molestias mas crónicas, y el trastorno se acompaña de estrechamiento del agujero de conjugación con presencia de espolones hipertróficos. El disco cervical herniado suele hallarse entre la quinta y la sexta vertebras cervicales, con participación de la sexta raíz cervical, o entre las vertebras sexta y séptima con afección de la séptima raíz cervical.

El paciente tiene tendencia a llevar la cabeza en ligera flexión anterior, pues la extensión del cuello aumenta el dolor. Los signos físicos pueden explicarse en forma mecánica. Todo lo que aumenta la compresión de la raiz nerviosa incrementa el dolor. Toser, estornudar o esforzarse al defecar aumentan la compresión; llevar objetos pesados con el brazo con ……..

La compresión yugular bilateral aumenta el dolor; puede haber hipersensibilidad a la percusión a nivel de la lesión al lado de las apotisis espinosas cervicales bajas.

3) Donde se halla la lesión primaria?

4) Que debe hacerse si no se descubre el foco primario?

Se debe de tener en cuenta que el 80% de los nódulos del cuello no se originan en el cuello, también en los procesos inflamatorios en el adulto pueden que estén aumentados de tamaño por esto en un adulto puede haber una mononucleosis, una amigdalitis, una sinusitis o una lesión en la piel.

Lesiones del cuello

Quiste tirogloso: 

Es un quiste congénito situado en la línea media, indoloro, liso, remitente y cuando se infecta puede formar una fistula, cuando se traga este se desplaza hacia arriba y se diagnostica mediante la maniobra de Hamilton Bailey.

Quiste y fistula branquial: 

Localizado por delante del musculo esternocleidomastoideo, A nivel de la división carotidea, Renitente, no doloroso, liso, Puede infectarse y a veces Se presenta como una fistula.

Higroma quístico:

Puede presentarse en cualquier parte del cuerpo lleno de líquido, se puede transiluminar con una linterna aunque estos son mas frecuente en el  cuello y las axilas.

Tortícolis: 

Es una Rigidez anormal del musculo esternocleidomastoideo, puede ser Congénita o adquirido, pueden presentar en traumas obstétricos y este limita al cuello de poderse mover correctamente.

Glandula tiroides

La tiroides es de secreción endocrina esta vierte su contenido directo a la sangre,tiene forma de mariposa, pesa 15 gr. normal es palpable, en personas delgadas a cada lado de la tráquea, como una masa firme y lisa que se eleva con los movimientos de deglución en personas obesas o de cuello corto quizá o se perciba, cuando se observa aumento de volumen del tiroides hay que determinar su forma, extensión, consistencia y vascularización, el examinador se coloca detrás del paciente y hace lo posible para identificar la tráquea en busca de un posible desplazamiento de la misma, luego delinea el tiroides con los dedos y cuando el paciente deglute hace que la glándula se deslice entre los dedos para comparar los dos dedos, se buscan las irregularidades y thrilles, luego el examinador se coloca frente al paciente puede palpar los vasos del polo superior y estimar el grado de vascularización colocando el pulgar debajo del borde anterior y otro dedo detrás del borde posterior del musculo esternocleidomastoideo.

Lesiones de la tiroides:

Bocio: es un aumento de volumen, a menudo visible, de la glándula tiroides. Afecta más a menudo a las mujeres que a los hombres y su frecuencia aumenta con la edad.

Hipertiroidismo: los signos de hipertiroidismo pueden ser tan manifiestos que resultan evidente, el signo de  hipertiroidismo que puede descubrirse en la propia glándula es el aumento de la vascularización son clásicos el thrill palpable y el soplo audible pero solo existen en casos muy avanzados, hay que tener cuidado, al palpar y auscultar de no confundir los signos transmitidos desde los vasos carotideos.

Tiroiditis: por examen físico pueden reconocerse cuatro tipos diferentes:

Tiroiditis aguda (bacteriana): la glándula tiroides es afectada raramente  por una infección bacteriana específica. Esta puede ser secundaria a inflamación de boca, amígdalas o nódulos linfáticos cervicales. Las manifestaciones son fiebre, hipersensibilidad y raramente supuración

Tiroiditis subaguda no específica: se observa mas frecuente en mujeres que en hombres. El principio es súbito, con dolor en garganta, cuello y de la  propia glándula.  Esta suele estar  aumentada, dura y muy dolorosa a la palpación

Bocio de rediel: tiene un comienzo insidioso; los primeros síntomas son compresión traqueal progresiva.

Bocio de Hashimoto: primer síntoma es una masa en el cuello, aumentada de tamaño de forma difusa, pero no uniformemente, y tiene consistencia dura de caucho.

Cáncer de tiroides:la única manifestación de un cáncer inicial puede muy bien ser un nodulo solitario aveces este nodulo se acompaña de metástasis manifiesta en los ganglios cervicales, puede comprimir el esófago, la traquea y el nervio recurrente. El cáncer papilar y folicular  se manifiesta como un nodulo solitario de firme a duro