El abdomen es una de las partes más difícil de examinar, puesto que se
compone de diversos órganos
Aspectos anatómicos del abdomen
A efectos de
la valoración de las lesiones producidas por los traumatismos abdominales es
conveniente recordar, la existencia de órganos y vísceras recubiertas de
peritoneo y otras que no lo están. Esta distinción es importante, tanto por la
repercusión clínica como por las dificultades en el diagnóstico que representan
los órganos y vísceras retroperitoneales. Sucintamente se expone a
continuación:
Cavidad peritoneal
Abdomen superior:
·
hígado
·
bazo
·
estómago
·
colon
transverso
·
diafragma
Abdomen inferior
·
intestino
delgado
·
resto del
colon intraabdominal
Órganos retroperitoneal
·
aorta
·
cava
inferior
·
páncreas
·
riñones y
uréteres
·
segmentos de
duodeno y colon
División del abdomen por cuadrantes:
Se trazan
dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma
se delimitan cuatro cuadrantes:
·
superior
derecho
·
superior
izquierdo
·
inferior
derecho
·
inferior
izquierdo
División del abdomen en nueve
sectores:
Se trazan
dos líneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuación
de las líneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados
del pubis. De las dos líneas horizontales, una pasa por el reborde costal
(aproximadamente la 10ª costilla), y la otra pasa por las crestas ilíacas
ántero-superiores. Se constituyen así nueve sectores (entre paréntesis se
indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en esos sectores):
En el tercio
más alto:
-
hipocondrio derecho (lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón
derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon).
- epigastrio
(estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior)
-
hipocondrio izquierdo (bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon,
polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal)
En el tercio
medio:
- flanco
derecho (parte del riñón derecho y del colon ascendente)
- región
umbilical (porción inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava
inferior)
-flanco
izquierdo (parte del riñón izquierdo y del colon descendente)
En el tercio
inferior:
- fosa
ilíaca derecha (ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario,
desembocadura del uréter, canal inguinal)
-
hipogastrio (útero, vejiga, colon sigmoides)
- fosa
ilíaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal)
La técnica del examen abdominal varía según las
molestias que sufre el paciente y el proceso patológico que se investiga.
Por tanto en el abdomen se pueden realizar tres
exámenes que son: el examen de elección, la valoración de datos patológicos, el
examen del vientre agudo y el examen del abdomen operado.
Examen de
elección
El objetivo de este examen es comprobar que no hay un
tumor abdominal obstruyendo dicha estructura y que las viseras no están
aumentadas de volumen o en posición anormal.
Lo fundamental es lograr que el paciente este relajado
y sin molestias, la cabeza y la rodilla deben estar apoyadas en ligera flexión,
las manos deben estar a los lados, para lograr una relajación es importante
saber que hay que proteger las partes desnudas del paciente ya sea hombre o
mujer.
Inspección
Se observa el contorno general del abdomen, la
presencia o ausencia de venas distendidas y los movimientos respiratorios.
El ombligo normal esta ligeramente retraído e invertido.
La eversión umbilical puede ser signo de distensión o
liquido intraabdominal.
Tienen importancia la presencia, carácter y la
posición de cicatrices abdominales. Las hernias ventrales o liástasis de los
músculos rectos pueden manifestarse indicando al paciente que levante la cabeza
o haga esfuerzo en forma que aumente la tensión abdominal.
Después de inspeccionar cuidadosamente el abdomen, hay
que examinar los conductos inguinal y crural y los genitales externos
masculinos, el examinador no deberá de pasar inadvertido un testículo no
descendido o un pequeño nódulo testicular.
Auscultación:
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de
la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la
percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o
ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos
cuadrantes del abdomen.
Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con
las características de los ruidos normales para poder distinguir cuándo están
aumentados y cuándo disminuidos. Como todos los sonidos, se puede distinguir
frecuencia, intensidad, tono y timbre. Lo normal es escuchar como clics o
gorgoteos regulares, entre 5 a 35 por minuto. Cuando el gorgoteo es prolongado
y de tono bajo se habla de borborigmo ("gruñidos gástricos"). En las
diarreas los ruidos intestinales o hidroaéreos están aumentados en frecuencia e
intensidad.
Cuando el estómago está distendido con líquido porque
existe una obstrucción a nivel del píloro o un poco más abajo (síndrome
pilórico), o porque se ingirió una gran cantidad de líquido en las horas
anteriores, al sacudir al paciente se puede auscultar en la región epigástrica
un bazuqueo gástrico que son ruidos de tono alto semejantes a los que se
escuchan al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido.
Cuando existe una parálisis intestinal (íleo
paralítico), desaparece el peristaltismo y con ellos, los ruidos intestinales,
y se escucha un silencio abdominal. Para concluir que los ruidos intestinales
están ausentes, se debe auscultar unos 3 a 5 minutos. Las asas intestinales se
distienden con líquido y aire; si al paciente se le sacude, se auscultan ruidos
de sucusión, semejantes al bazuqueo gástrico. Habitualmente se escuchan en todo
el abdomen.
En un íleo mecánico, por obstrucción intestinal, los
ruidos están aumentados junto con la mayor actividad peristáltica. Se escuchan
ruidos de tono alto y en secuencias que aumentan junto con el incremento del
dolor de carácter cólico.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por
flujos turbulentos dentro de las arterias: aorta (en línea media,
supraumbilical), renales (paramediano supraumbilical, a cada lado), ilíacas
(paramediano infraumbilical, a cada lado), femorales (en las regiones
inguinales). Pudieran escucharse mejor con la campana del estetoscopio. En todo
enfermo hipertenso se deben buscar soplos que deriven de la estenosis de alguna
de las arterias renales; se ausculta en el epigastrio, hacia lateral, y en los
ángulos costovertebrales. El escuchar un soplo que ocurre durante la sístole
solamente en la proyección de la aorta descendente, las ilíacas o las
femorales, no implica necesariamente que exista una estenosis de la arteria; es
más específico si el soplo se escucha en la sístole y la diástole.
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos
cardíacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una
corneta especial que usan los obstetras y matronas.
Palpación
A la hora de palpar el abdomen es esencial una buena
relajación y la cooperación del interesado. En primer lugar, se percibirá el
tono del musculo recto, luego se procederá a palpar cuidadosamente los cuatros
cuadrantes del abdomen con la superficie flexora de la palma y los dedos y el
antebrazo y la mano paralelos a sí mismo, si los músculos abdominales presenta
resistencia y se sospecha de espasmo involuntario, hay que comprimir con
cuidado la palma de la mano contra el musculo recto en este proceso se le
indica al paciente que respire profundamente con la boca abierta, el espasmo y
la rigidez desaparecerá durante la espiración.
Hígado
El hígado no puede palparse, pero en personas delgadas
puede percibirse a nivel del borde costal. Un hígado palpable no es
necesariamente patológico.
Palpación
del hígado
Los dedos del examinador se colocan planos sobre la
pared abdominal inmediatamente por debajo del borde costal y se deprimen con
los dedos de la otra mano, se le indica al paciente que respire profundo y los
dedos que palpan se comprimen con cuidado hacia adentro y arriba para que
palpen el hígado cuando descienda la respiración. Esta maniobra se repite
varias veces, si se percibe el borde.
Percusión
del hígado
Vesícula
biliar
Una vesícula biliar normal no puede palparse. Una
vesícula biliar distendida puede percibirse inmediatamente por debajo del borde
inferior del hígado, aproximadamente a nivel del borde externo del musculo
recto del abdomen.
El bazo
Normalmente no es palpable, se busca colocando la mano
izquierda por detrás en el flanco, por debajo del borde costal en la línea
axilar media. Se le pide al paciente que respire profundo y se insinúan con
cuidado los dedos en cuadrante superior izquierdo del abdomen. Si se sospecha
que hay hipertrofia esplénica, se repite varias veces, la percusión del bazo
puede ser útil, normalmente la matidez esplénica se extiende en la línea axilar
media desde la novena a la undécima costilla.
Riñones:
El riñón izquierdo se palpa con la mano derecha,
mientras que la mano izquierda comprime el flanco desde atrás, desplazándolo
hacia arriba, la maniobra es similar a la de la palpación esplénica, pero la
mano izquierda se coloca algo más hacia abajo y la mano derecha algo mas hacia
la línea media. El riñon izquierdo no se palpa a menos que este aumentado de
volumen o en posición anormalmente baja.
Vejiga
urinaria
Si la vejiga urinaria está llena, puede palparse
inmediatamente por encima de la sínfisis pubiana como una masa sensible, lisa,
de forma ovoide. La presión ejercida sobre la misma despertara unas ganas de
orinar. La palpación permitirá delimitar la forma ovoide de la vejiga
distendía, sin dejar duda acerca de su naturaleza.
Colon:
El colon ascendente, el ciego, el colon descendente y
el sigmoides muchas veces pueden palparse. El ciego y el colon derecho se
perciben en el cuadrante inferior derecho como una masa redondeada, blanda,
ligeramente sensible. El sigmoides muchas veces se percibe como estructura
tubular, de cierta firmeza, estrecha que se extiende hacia abajo a lo largo del
cuadrante inferior hacia la pelvis.
Valoración
de hallazgos normales
Valoración de una masa abdominal
El examinador ha de tener la seguridad de que lo que
parece una masa abdominal no es una estructura normal. Aquí caben muchos
errores. La vejiga distendida, útero grávido, el borde resistente
del musculo recto del abdomen, el promontorio del sacro y la aorta
tortuosa y dilatada de un paciente hipertenso, todas estas estructuras han sido
consideradas erróneamente como tumores abdominales. La contracción voluntaria
del musculo recto, sobre todo en pacientes obesos, suele producir un tumor
epigástrico manifiesto, en ocasiones se palpa la aorta a nivel del epigastrio,
dando una pequeña impresión de un tumor pulsátil de la línea media, se puede
distinguir un aneurisma abdominal mediante una aortografia.
Una masa pulsátil a nivel del ombligo o inmediatamente
abajo es probable que sea un pequeño aneurisma abdominal. Una masa de heces
endurecidas en el sigmoides producirá un tumor abdominal. La
movilidad de una masa tiene gran significado. Las lesiones que desplazan hacia
abajo con la respiración probablemente guarden relación con hígado, riñones o
bazo.
La forma, consistencia y sensibilidad de una masa tienen
gran importancia. Las lesiones indoloras, nodulares, de dureza pétrea, deben
hacer sospechar un tumor maligno. Una masa redondeada, lisa, tensa generalmente
indica un quiste, la hipersensibilidad hará sospechar inflamación, hemorragia o
necrosis.
Descubrimiento
de líquido dentro del abdomen:
Cuando dentro de la cavidad peritoneal hay un gran
volumen de líquido, suele descubrirse fácilmente provocando una
“onda liquida”. Se percute un flanco con el dedo de una mano y palpa el flanco
opuesto con la otra. Cuando hay líquido al percutir con el dedo un impulso neto
se transmite a la mano que palpa en el flanco opuesto.
Distinción
entre líquido de quiste ovárico voluminoso y ascitis:
En la ascitis el abdomen esta uniforme distendido, con
plenitud a nivel de los flancos. Hay timpanismo en la parte anterior y la zona
de matidez de los flancos, hay timpanismo en la parte anterior y la zona de
matidez de los flancos, que se desplaza al cambiar el paciente de posición. En
un quiste del ovario puede haber asimetría de la hinchazón abdominal. Hay
matidez en la parte anterior y timpanismo en los flancos.
Peloteo:
En presencia de ascitis quizá sea difícil percibir una
masa pero suele poderse descubrir por el peloteo. Se comprime con cierta
brusquedad el abdomen con los dedos en la región donde se sospecha la presencia
de la masa.
Macicez movible: Se necesita cierto cuidado para
descubrir este signo tan útil de presencia de líquido libre en la cavidad
peritoneal.
Signo del charco: este ayuda al diagnostico de una
ascitis y no está influenciado por la obesidad o la presencia de
liquido intestinal intraluminal, este signo se produce de la siguiente forma,
se le pide al paciente que descanse boca abajo durante cinco minutos y después
que sostenga su cuerpo en manos y rodillas. El examinador coloca el
estetoscopio contra la parte más baja del abdomen, con su mano libre golpea
suavemente y repetidamente un flanco siempre con la misma intensidad, así mismo
se mueve gradualmente el estetoscopio hacia el flanco opuesto al sitio de
percusión.
Hígado
aumentado de volumen
La inspección puede relevar el contorno de un hígado
hipertrofiado que se extiende por el abdomen superior derecho y epigastrio. Un
hígado hipertrofiado es fácil de descubrir por palpación cuando el paciente
está bien relajado y no hay distención abdominal . el diagnostico
característico es el borde netamente palpable. Puede ser romo en caso de
cirrosis o irregular y nodular en caso de hipertrofia. Si el hígado esta
aumentado de volumen, hay que buscar indicios de ictericia en la conjuntiva. Se
examinara la piel en busca de excoriaciones por el prurito, de
ictericia y de angiomas en araña
Vesícula
biliar aumentada
Una vesícula biliar aumentada de volumen se palpa como
un tumor redondeado, liso en el cuadrante superior derecho. Suele hallarse
inmediatamente por fuera del borde externo del musculo recto. Una vesícula
biliar aumentada de volumen y muy sensible a la palpación es característica de
colecistitis aguda. Una vesícula aumentada de volumen no dolorosa es presencia
de ictericia obstructiva y es característica de obstrucción maligna de las vías
biliares. Esto se basa en admitir (“ley de courvoisier”) que en caso de cáncer
del páncreas la vesícula biliar suele ser normal y puede distenderse
considerablemente cuando se obstruye el colédoco.
El estomago
Normalmente el estomago no puede sentirse, pero si
esta distendido con aire a menudo puede delinearse por percusión.
La obstrucción pilórica aguda puede causar vomito
repetido grave, a menudo sin dilatación notable del estomago, la obstrucción
pilórica crónica de progreso lento, puede haber enorme agrandamiento del
estomago con solo vomito intermitente en ocasiones.
Los tumores del estomago a menudo son palpables los
más comunes son carcinoma, linfoma y leiomiosarcoma. Una gran masa gástrica
palpable puede ser de crecimiento lento y se puede tratar bien mediante
extirpación quirúrgica. Los leiomiomas y leiomiosarcomas pueden alcanzar enorme
tamaño con invasión y deformidad de la pared gástrica mínimas.
Intestino
delgado
Puede localizarse de manera general mediante el método
de monk. La raíz del mesenterio se proyecta sobre la pared
abdominal por media de una línea dibujada, una mitad por encima y
otra mitad por debajo del ombligo extendiéndose desde un punto exactamente a la
izquierda de la línea media hasta otro a la derecha de la misma, a la mitad
entre el ombligo y el centro del ligamento inguinal a la derecha.
La mayor parte de lesiones patológicas del intestino
delgado producen signos abdominales agudos de obstrucción intestinal,
estrangulación, perforación, hipermotilidad o irritación peritoneal. Los
tumores más comunes del intestino delgado son el carcinoma y el
linfoma. Los tumores de crecimiento lento del intestino delgado pueden hacerse
palpables antes de que haya obstrucción.
La obstrucción progresiva crónica del intestino
delgado por neoplasia puede desarrollarse sin dolor ni vomito. Los
signos son: distención de bajo grado, peristaltismo hiperactivo y asas de
intestino dilatadas y palpables. El intestino delgado puede
engrosarse e hipertrofiarse en respuesta a la estenosis
que progresa lentamente. Los síntomas pueden sugerir más bien síndrome de mala
absorción.
Los carcinoides del intestino delgado raramente
producen síntomas hasta que se desarrollan metástasis, pueden desarrollarse
signos de obstrucción, dolor abdominal o hemorragias. Aproximadamente 10 de
cada 100 personas con esta patología desarrollan el síndrome de
carcinoide que consiste en el enrojecimiento cutáneo, diarrea, jade asmático
con disnea y en etapas tardías insuficiencia cardiaca.
Bazo aumentado
de tamaño
El único signo neto de bazo ligera o
moderadamente aumentado de volumen puede ser un impulso percibido por la punta
de los dedos que palpan cuando el paciente inspira. La percusión puede
confirmar la presencia de dicha hipertrofia esplénica. En caso de aumento
considerable de volumen del órgano, se percibe fácilmente extendido a lo largo
del cuadrante superior izquierdo. En el borde puede descubrirse una muesca neta
denominada muesca esplénica.
Riñón
aumentado de tamaño
Riñón izquierdo aumentado de tamaño
El polo inferior del riñón derecho, muchas veces
resulta ser palpable, el riñón izquierdo cuando es palpable esta aumentado de
volumen o desplazado hacia abajo. un riñón aumentado de tamaño se identifica
por su posición posterior, la mano que palpa debe llegar a la profundidad del
abdomen antes de percibir su borde redondeado, este órgano desciende
bien con la respiración y luego se desliza entre las
manos que palpan cuando el paciente espira, a veces se percibe la forma de
habichuela.
El aumento de volumen de ambos riñones hará sospechar
enfermedad poliquistica congénita, un amento renal netamente anterior suele
depender de enfermedad neoplásica.
Vientre
agudo
En caso de abdomen agudo el diagnóstico preciso
requiere valorar cuidadosamente todas las probabilidades.
Inspección
Obsérvese la posición que adopta el paciente. En caso
de cólicos intensos, no podrá quedarse acostado y tranquilo, si hay infección
peritoneal estará inmóvil con sus rodillas flexionadas a pesar del intenso
dolor. Obsérvese la expresión de la cara y la frecuencia respiratoria. Vigílese
en particular la separación de los músculos rectos, la ausencia de los
movimientos respiratorios normales y el peristaltismo visible.
Obsérvese el pulso
El carácter y frecuencia del pulso tienen una gran
importancia para saber la gravedad de un proceso abdominal agudo. Después de la
inspección del abdomen hay que examinar la región inguinocrural y los genitales
externos.
Es importante palpar la arteria femoral en esta parte
del examen, la ausencia de pulsación o la discrepancia entre los dos lados en
presencia de un dolor abdominal intenso puede hacer sospechar aneurisma
disecante.
Auscultación
El examinador ante todo debe de conocer perfectamente
los sonidos peristálticos normales. Cuando se sospecha de abdomen agudo. El
peristaltismo puede estar aumentado, disminuido o ausente.
La ausencia de peristaltismo significa que la hay un
íleo paralítico por irritación peritoneal difusa. El peristaltismo aumentado
suele manifestarse en varias formas:
-el borborigmo intenso y casi constante que
varía de intensidad para sin caracteres definidos se observa en la
gastroenteritis aguda o en los trastornos digestivos por transgresiones
dietéticas.
-menos
comunes, pero mucho más importante, son los ruidos producidos por las
contracciones rítmicas de los intestinos en la obstrucción mecánica aguda.
-en la obstrucción
parcial crónica del intestino delgado bajo y en las fases de recuperación e una
inflamación peritoneal difusa se perciben goteos sonoros y ruidos de
retintín cuando las asas dilatadas y llenas de liquido sufren contracción
periódicas.
-el soplo que se escucha en el epigastrio puede ser signo
importante de isquemia intestinal crónica.
Palpación
Se le pide la paciente que tosa, en caso de
inflamación peritoneal aguda esto suele despertar un brusco dolor abdominal
localizado en la zona afectada.
La palpación abdominal no es completa si no
se procede al examen cuidadoso de los flancos, ángulo costovertebral y parte
baja de la jaula costal. Para explorar estas zonas con todo cuidado hay que
utilizar un solo dedo. La palpación firme de los últimos espacios intercostales
con solo dedo a veces permite descubrir hipersensibilidad agudísima, dato para
sospechar una lesión por encima del diafragma.
Descubrimiento
de una masa
El examinador ha localizado ahora exactamente la
topografía de la zona dolorosa sin causar dolor, ha determinado así mismo, de
presencia e intensidad del espasmo muscular. Siempre será bueno palpar el
vientre agudo por segunda vez después de que el paciente ha recibido morfina, y
de nuevo en la mesa de operaciones después de la inducción de anestesia.
Percusión
del abdomen
La percusión delicada es útil para localizar una zona
de hipersensibilidad, a veces también revela una zona inesperada de macicez
coincidiendo con hipersensibilidad, esto hará sospechar una masa
hasta entonces inadvertida que desplaza los intestinos. Los signos de
desplazamientos de macicez dentro del abdomen pueden establecer el diagnostico
de hemorragia intraabdominal después de heridas de vientre.
Pruebas
especiales:
Existen
ciertos número de pruebas especiales que en casos determinados pueden ser muy
útiles para aclarar el diagnostico. Entre estas tenemos:
1-El signo del dolor al toser
2-Dolor del rebote:
Este signo se descubre ejerciendo presión intensa en
el abdomen, si es positivo se puede sospechar de un proceso inflamatorio agudo
y luego suprimiendo bruscamente tal presión. Cuando la pared abdominal
regresa rápidamente a su posición normal el paciente percibe un
dolor agudo en la zona donde se ejerció la presión a nivel del proceso
inflamatorio. El dolor de rebote referido al lado opuesto. Que es el de la
lesión, constituye un dato confirmatorio de irritación peritoneal agudo
localizada en la zona dolorosa. Tiene igual significado que el dolor al toser y
merece mayor confianza, ya que se observa en casos en que la tos no
provoca molestias.
3-Prueba de psoasiliaco:
4-Prueba del obturador:
Se flexiona el muslo en Angulo recto y luego se gira hacia
afuera y adentro puede despertarse dolor hipogástrico si hay una masa
inflamatoria en contacto con el musculo obturador interno. El signo suele ser
positivo cuando hay una apendicitis pelviana o de acumulación de líquido o
sangre en la pelvis.
5-Percusión de la pared torácica anterior baja con el
puño:
Puede obtenerse resultado positivo en diversos
procesos, incluyendo la hepatitis aguda. El signo es positivo en presencia de
colecistitis aguda.
6-Signo del dolor contralateral:
A veces suele ser difícil distinguir entre un proceso
torácico que causa dolor y rigidez abdominal y un proceso inflamatorio en un
cuadrante alto del abdomen.
7-Paro inspiratorio (Murphy):
Es un signo excelente de colecistitis aguda. Se le
pide al paciente que inspire profundamente y al mismo tiempo se
ejerce presión intensa contra la pared abdominal en la región de la
vesícula biliar.
8-Color azulado del ombligo (Cullen):
Signos
diferenciales en el abdomen agudo:
Apendicitis aguda:
Las manifestaciones de esta enfermedad son
innumerables. Puede simular casi todos los demás procesos abdominales agudos.
Inspección:
En las primeras fases el paciente quizás no parezca
muy enfermo. Se queja de dolor persistente, que suele aumentar con el
movimiento. Prefiere estar acostado y quieto. Al levantarse o andar quizá se
sostenga el lado derecho, por inspección no se descubrirá anomalía alguna.
Auscultación:
El peristaltismo puede estar disminuido, pero suele
ser normal.
Palpación:
El dolor producido por la tos referirá al cuadrante
inferior derecho. Palpando el abdomen con un dedo se comprobara dolor bien
localizado en el cuadrante inferior derecho en la zona del punto de Mc Burney.
Generalmente corresponde al punto donde el paciente percibe el dolor por la
tos. Puede haber espasmo voluntario del músculo recto derecho, pero no espasmo
verdadero.
Variantes de la apendicitis aguda:
Como en la apendicitis que comienza el dolor
localizado es el único dato seguro y de confianza, el proceso suele pasar
inadvertido cuando el apéndice se halla en posición anormal o protegido.
1-Apendicitis retrocecal:
El punto de dolor localizado se encontrará hacia
afuera en el flanco. Los signos abdominales pueden no existir y a veces la tos
no provoca dolor. En la apendicitis retrocecal avanzada quizá no haya rigidez
del músculo recto, pero existe por fuera en los músculos del flanco. Un
apéndice retrocecal alto puede simular una colecistitis o un proceso renal. Al
palpar el flanco es esencial distinguir cuidadosamente entre dolor de flanco y
dolor del ángulo costovertebral.
2-Apendicitis pelviana:
Este proceso es tan peligroso y tan fácilmente
engañoso, se caracteriza por la cantidad de datos normales proporcionados por
el examen abdominal. Los síntomas más manifiestos son diarrea y el vómito, es
fácil establecer como diagnóstico de gastroenteritis si no se interpretan correctamente
los datos del examen físico.
Aparece dolor exquisito a nivel del fondo de saco de
Douglas cuando el examen del abdomen revela muy poca anormalidad. Los síntomas
abdominales se manifiestan cuando la enfermedad progresa y se desarrolla
peritonitis pelviana. Las pruebas de Psoas y del obturador pueden ser positivas
en la apendicitis pelviana.
3-Apendicitis iliaca:
Los datos físicos pueden ser clásicos cuando el
apéndice se halla inmediatamente por encima del borde o el punto
doloroso quizá sea bastante bajo en el abdomen inmediatamente por encima del
ligamento inguinal. En esta localización el apéndice muchas veces se halla en
contacto con el musculo psoas. Un signo psoas iliaco positivo es útil como dato
confirmatorio.
4-Apendicitis obstructiva:
La obstrucción completa del apéndice por un fecalito
puede producir oclusión vascular, gangrena y perforación temprana. El dolor
puede ser tan grave que puede llegar a simular una trombosis mesentérica o
vólvulo.
5-Formas raras de de apendicitis aguda:
Debido a la posición variante del apéndice, la
apendicitis puede simular muchos otros padecimientos abdominales agudos.
Colecistitis aguda
Inspección
La frecuencia
respiratoria suele estar aumentada a veces tanto que se pude
sospechar de neumonía, esta taquipnea se atribuye en parte a la vesícula
aumentada de volumen y con inflamación aguda al respirar entra en contacto con
la pared anterior y aumenta el dolor,
Auscultación
En la auscultación siempre hay peristaltismo, puede
ser muy activo, El abdomen silencioso suele signo tardío e indica perforación
de la vesícula
Los signos de percusión con el puño y de paro inspiratorio suelen ser positivos.
Debe ponerse en duda el diagnóstico de colecistitis si los signos son
negativos.
Palpación
En la palpación en las primeras etapas de la
enfermedad, la palpación con un dedo localizará el dolor a nivel de la vesícula
biliar, en una palpación cuidadosa, generalmente permite descubrir la masa muy
dolorosa, tensa, piriforme, formada por la vesícula aumentada de volumen.
Ulcera
gástrica o duodenal perforada.
El colapso puede dominar el cuadro si el paciente se
examina poco después de iniciado el proceso, el paciente tiene color ceniza,
sufre mareo, transpira y se queja de dolor epigástrico intenso, es común la
hipotensión. La frecuencia del pulso suele no estar muy aumentada per rebota,
es lleno y más rápido que al comienzo del proceso cuando el paciente parecía
hallarse en colapso. La rigidez es de madera, la retracción del epigastrio por
contracción de los rectos abdominales y del diafragma suele observarse en
personas delgadas, puede estar disminuida o desaparecida la matidez hepática,
el timpanismo sobre el hígado a nivel de la línea media axilar a cinco
centímetros o más del borde costal, demuestra presencia de aire libre en la
cavidad peritoneal. A partir de una ulcera duodenal perforada el contenido del
intestino escapa poco a poco y en cantidad tan pequeña que no se produce
contaminación de la cavidad peritoneal libre, los signos físicos son
inflamación inflamatorio a este nivel.
Pancreatitis aguda
El paciente tiene aspecto muy enfermo pero el examen
de abdomen a veces solo demuestra tensión dolorosa vagamente localizada en el
epigastrio, en la pancreatitis necrosante aguda el paciente puede estar en
colapso con irregularidades cardiacas que hagan sospechar oclusión coronaria,
suele haber distención abdominal y peristaltismo disminuido o ausente.
Diverticulitis aguda:
La diverticulitis del colon es tan proteiforme en sus
manifestaciones como la apendicitis, causa dolor más difuso y suele haber
signos de peritonitis local, incluso en las primeras etapas de la enfermedad.
Es frecuente descubrir una masa palpable en el
cuadrante inferior izquierdo o en la pelvis. Más raramente produce obstrucción aguda del colón, y estos
signos y síntomas pueden no distinguirse
de los que se observan en caso de carcinoma cólico.
Una masa inflamatoria en el flanco o en la ingle puede
ser producida por la perforación de un divertículo.
Oclusión vascular mesentérica:
La oclusión de los vasos mesentéricos venosos o arteriales se caracterizan por
contraste notable entre la gravedad de los síntomas y lo mínimo de los signos
abdominales, el síndrome suele consistir en dolor abdominal persistente e
intenso acompañado de signos variables de trastorno gastrointestinal como
vómitos diarrea o alteraciones de la función intestinal. El peristaltismo puede
ser normal o hiperactivo, el espasmo y la distención son manifestaciones
tardías que solo aparecen después de producirse gangrena del intestino con
peritonitis.
Aneurisma disecante de la aorta
La lesión subyacente es una degeneración de la media
con rotura inicial de la intima de la aorta cerca de las válvulas aorticas o en
la aorta descendente cerca de la arteria subclavia izquierda. Los pacientes
suelen tener hipertensión notable. El comienzo es repentino con dolor
angustioso en tórax, es común que irradie al cuello, espalda o hacia el abdomen
a menudo va seguido de choque y perdida del conocimiento.
Rotura de un aneurisma abdominal
Los síntomas premonitorios de dolor e indigestión
pueden conducir al diagnóstico de un aneurisma abdominal antes de que se rompa.
Los signos son los de un trastorno abdominal grave con dolor agudísimo y
choque.
Signos de obstrucción del intestino delgado
1-Obstrucción simple
Los signos físicos dependen de la causa y de la
localización del proceso, el dato mas digno de confianza es el tipo
característico de ruido peristáltico, cuando el dolor cede, el peristaltismo
desaparece. Entre las crisis de dolor el abdomen esta silencioso o solo se
perciben unos pocos ruidos de peristaltismo normal, la palpación puede descubrir
dolor a nivel del asa intestinal afectada, signo importante pero no obligado.
El grado de distención dependerá del nivel de la obstrucción si es alta y el
paciente vomita, quizá no se produzca distención hasta que se hayan establecido
la peritonitis y el íleo paralitico, el dolor intenso generalizado es signo de
irritación peritoneal indica perforación del intestino o gangrena inminente.
2-Obstrucción con estrangulación:
El paciente tiene aspecto gravemente enfermo, el pulso
es rápido y lleno a veces hay ondas intermitentes de cólico, el aumento
característico del peristaltismo cesa cuando se inicia la gangrena, la
peritonitis se manifiesta por dolor y rigidez, mas tarde pueden venir choque y
colapso, especialmente en caso de oclusión venosa con posible gran pérdida de
sangre en intestino y mesenterio.
Signos de obstrucción del colon:
Invaginación:
Suele producirse en niños, el dolor casi siempre es
intenso pero no continuo, entre las crisis dolorosas el paciente se acuesta y
queda inmóvil con las rodillas flexionadas, suele haber cierta tendencia al
sincope y colapso, especialmente si el dolor es muy intenso y agotador a veces
pueden observarse ondas peristálticas. La palpación la presencia de una masa
abdominal en forma de salchicha se encuentra a cualquier nivel a lo largo del
colon según la fase de la enfermedad.
Vólvulo:
Se caracteriza por dolor y detención intensos y
produce distensiones abdominales más rápidas e intensas, la respiración muchas
veces esta dificultada.
Signos de peritonitis
El paciente se ve grave y ansioso, con palidez facial
el pulso suele ser frecuente casi siempre por encima de 100, lleno y saltón, el
paciente peritonítico esta acostado, inmóvil de preferencia en decúbito lateral
con los mismo ligeramente flexionados; la palpación, el grado de rigidez varia,
el dolor en todo el abdomen con dolor de rebote referido al punto donde se
ejerce la presión es característico de la peritonitis difusa o generalizada, el
dolor por la tos no está netamente localizado, sino que tiende a referirse de
manera imprecisa al centro del vientre; percusión, está en la zona de matidez
hepática puede indicar la presencia de aire libre en la cavidad peritoneal;
auscultación, descubrir peristaltismo normal en lo que parece ser una peritonitis
difusa aguda debe hacer sospechar procesos como el coma diabético la picadura
de la araña viuda negra o una crisis tabetica.
Abdomen operado:
El descubrimiento de complicaciones y los cuidados del
paciente dependen de una buena interpretación del dolor, la tensión, el
espasmo, el peristaltismo, la distensión y cambios de temperatura y
respiración. El abdomen operado no complicado, el dolor ha de ser mínimo, el
pulso ha de ser lento, la fiebre no es signo seguro en las primeras horas
posoperatorias, la frecuencia respiratoria suele estar ligeramente aumentada
por el dolor de la herida, la inspección del abdomen es de valor inestimable,
la palpación en casos no complicados puede limitarse a observar i hay
dolor y la auscultación debe efectuarse sistemáticamente dentro de
las 48 horas. Los signos de peligro después de una intervención son dolor
persistente, pulso rápido, respiraciones frecuentes y disnea en ausencia de
complicación pulmonar.
Abdomen
operado no complicado.
Es notable lo reducido de la reacción después de una
operación abdominal de cirugía mayor bien efectuada. Si se ha tratado el
intestino con cuidado, no se han traumatizado los tejidos y se ha afectado la
limpieza cuidadosa del peritoneo antes del cierre.
El dolor ha de ser mínimo y netamente referido a la
herida, agravado por el movimiento o la tos y fácilmente dominado con
medicamentos. Cuando hay dolor se sospecha de irritación del peritoneo.
La fiebre no es signo seguro en las primeras horas
posoperatorias. La temperatura ha de ser normal o solo ligeramente elevada,
pero muchas veces hay fiebre durante las primeras 48 horas a consecuencias por
posibles complicaciones pulmonares relativamente.
La palpación del abdomen en los casos no complicados
puede limitarse a observar si hay dolor y a comprobar el tono general de la
musculatura abdominal. Hay que hacerlo a cierta distancia de la herida. No hay
que percutir a menos que haya distención
o se sospeche dilataciones gástricas.
La auscultación es muy importante y debe efectuarse
sistemáticamente. Dentro de las primeras 48 horas posoperatoria los ruidos
peristálticos existente de disminución de los ruidos peristáltico.
Signos De Peligro Después De Una Intervención
Abdominal De Cirugía Mayor
Los signos de peligro en este caso son dolor persistente, pulso rápido,
respiraciones frecuentes y disnea en ausencia de complicación pulmonar,
distensión precoz y abdomen silencioso por auscultación. La presencia de
cualquiera de estos signos requiere apreciación cuidadosa de la
situación. Hay un hecho que debe tenerse muy presente: el empleo liberal
de antibióticos hace excepcionalmente difícil valorar el estado posoperatorio
del abdomen.
Retención De Orina
Distensión Posoperatoria
Muchas operaciones abdominales van seguidas de un tipo particular de íleo
funcional. Se caracteriza por distensión abdominal y dolores en calambre que el
paciente considera “producidos por gas”. Aparecen después de 36 horas, o más de
la operación, y en la mayor parte de casos ceden rápidamente tan pronto como el
paciente empieza a eliminar gasas por el recto.
Dilatación Gástrica Aguda
La dilatación aguda del estómago puede ser complicación de la distensión posoperatorio o de la peritonitis. En sus formas más ligeras puede ser consecuencia de una deglución excesiva de aire y de tomar líquidos antes que se haya restablecido la actividad normal del intestino. A veces alcanza proporciones extremas, al punto de dificultar la respiración. El hipo es síntoma frecuente. El paciente puede vomitar, pero generalmente regurgita una y otra vez pequeñas cantidades de líquido pardo obscuro. La dilatación gástrica aguda puede ser signo de peritonitis, en cuyo caso hay otros signos de peritonitis e íleo paralítico.
Peritonitis
Después de intervención abdominal una peritonitis progresiva raramente se
produce por simple contaminación de la cavidad peritoneal. La ocasionan la
necrosis del intestino, la fuga a nivel de una anastomosis, el rezumamiento de
bilis o la pancreatitis aguda.
Absceso Residual
Los abscesos intraperitoneales son consecuencia de infecciones del
peritoneo, localizadas o difusas. Muchas veces la peritonitis ha sido
manifiesta, como en caso de apendicitis aguda o de úlcera duodenal perforadas.
En otras ocasiones, sobre todo después de una operación aséptica en el abdomen,
una peritonitis localizada puede pasar inadvertida, y el desarrollo de un
absceso residual constituye la primera indicación de que las cosas no van bien.
Los abscesos pueden producirse en cualquier lugar de la cavidad peritoneal.
La localizaciones más frecuentes son pelvianas y a nivel del campo operatorio
inmediato, pero pueden desarrollarse absceso entre asas de intestino delgado,
en los canales peritoneales, a lo largo del trayecto del colon o en los
espacios subdiafragmático.
Signos de un Absceso Residual
Curva febril en escalera, un poco más
elevada cada día, sin volver nunca a la normal.
Masa ligeramente dolorosa e indurada en
el fondo de saco de Douglas.
Diarrea irritativa.
Anorexia
Dificultad para ganar peso y fuerza.
Dolor abdominal vago.
Elevación moderada de la frecuencia del
pulso.
Hemorragia
La hemorragia intraperitoneal posoperatorio ha pasado a ser complicación
extraordinariamente rara; tan rara, de hecho, que el cirujano apenas puede
pensar en ella. Se trata de una complicación precoz, que suele desarrollarse
durante las primeras 24 horas posoperatorias. Casi nunca se observa hemorragia
retrasada después de una operación abdominal de elección, aunque puede ser complicación
de heridas abdominales. Los signos físicos son los de pérdida aguda de sangre.
La palidez, el sudor, la ansiedad y la sed de aire pueden hacer sospechar el
diagnóstico mejor la frecuencia del pulso o el valor de la presión arterial.
Signo de Murphy
Está presente en la colecistitis aguda. Se refiere al dolor que siente el paciente cuando éste realiza una inspiración profunda mientras se realiza una palpación por debajo del reborde costal derecho, debido al contacto entre la vesícula biliar inflamada y la palma de la mano.
Está presente en la colecistitis aguda. Se refiere al dolor que siente el paciente cuando éste realiza una inspiración profunda mientras se realiza una palpación por debajo del reborde costal derecho, debido al contacto entre la vesícula biliar inflamada y la palma de la mano.
Signo de Cullen
Coloración equimótica, azulada o amarilla, del ombligo, debida a un derrame sanguíneo intraperitoneal, visible solamente en los individuos delgados o afectos de hernia umbilical.
Tacto Rectal
Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas ocasiones éste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay perforación del apéndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una masa dolorosa que podría corresponder a un plastron o absceso apendicular. Aparte de esto en muchas oportunidades es útil en el diagnóstico diferencial de casos ginecológicos.
Punto de
McBurney
Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un punto que corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la espina ilíaca anterosupe-rior derecha hasta el ombligo. El dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad.
Signo
contralateral de Blumberg
Se realiza de la misma manera, pero presionando la fosa ilíaca izquierda y despertando dolor en fosa ilíaca derecha.
Fuente Bibliográfica:
*Propedéutica Quirúrgica (J. E. Englebert).
*Cátedra de Semiología Quirúrgica(Dr. Liriano).
*Examen de abdomen, Manual de Semiología médica
…………………http://escuela.med.puc.cl/
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