Historia clinica sobre torax

Nombre: Abel Alejandro

Apellidos: Fernández Martínez
Sexo: Masculino

Edad: 20 años de edad

Fecha de nacimiento: 01/09/1994
Nacionalidad: Dominicana

Lugar de nacimiento: Licey al Medio
Estado civil: Casado
Fecha: 08/07/2015   hora: 8: 30 am
Servicio: Emergencias

Motivo de consulta: 

Dolor torácico

Disnea

Tos productiva

Enfermedad actual: 

Desde la noche del 07 de julio del 2015 el paciente empezó a  presentar dolor torácico de aparición súbita, localizado en tercio inferior del hemotórax derecho, irradiado a región axilar y miembro superior derecho y espalda, de carácter quemante, concomitantemente presenta tos húmeda con expectoración verdosa, disnea de esfuerzo y fiebre cuantificada de 39°C, motivo por el cual acude a la emergencia del  Centro Medico Licey   (CEMELI).

 

Examen Físico

 

FC: 90 l.p.m. | FR: 24 r.p.m. | TA: 140/100 mmHg/ temperatura: 39 °C

 

Aparato respiratorio

Tórax normolíneo, simétrico, no se evidencia uso de músculos, hipoexpansible. 

Vibraciones vocales presentes y normales, no doloroso a la palpación. 
Resonante a la percusión. 
Ruidos respiratorios disminuidos en 2/3 inferiores del hemitórax derecho, crepitantes espiratorios inferiores en 2/3 de hemitórax derecho. Sibilantes universales. No se evidencia broncofonía ni pectoriloquia.