Antes de iniciar con el examen del tórax se hace preciso indicar sus
aspectos anatómicos.
Anatomía del
tórax
Es la parte del cuerpo humano que se encuentra entre la base del cuello
y el diafragma. Está formada por las costillas, el esternón, la columna
vertebral, músculos. En el podemos encontrar órganos tales como corazón,
grandes vasos, pulmones, esófago.
La estructura ósea de la caja torácica está formada por la columna
vertebral, 12 pares de costillas y el esternón, además de las escápulas. Las
costillas se articulan hacia atrás con la columna dorsal y hacia delante, las
primeras siete se unen al esternón y las tres siguientes, se van uniendo entre
ellas y forman del reborde costal. Las costillas 11 y 12 son “flotantes” ya que
no se unen al esternón. El reborde costal derecho e izquierdo forma un ángulo
llamado ángulo costal. El esternón está formado por el manubrio (parte
superior), el cuerpo y el apéndice xifoides (entre ambos rebordes costales, se
palpa como una punta).
Entre el manubrio y el cuerpo existe un ángulo llamado ángulo de Louis
(o ángulo esternal), que es fácil de palpar. La parte anterior de la segunda
costilla, a cada lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia
anatómica que conviene conocer ya que palpando el ángulo de Louis uno desliza
los dedos hacia el lado y palpa la segunda costilla y desde ahí se identifica
la tercera costilla hacia abajo y así sucesivamente. Entre cada costilla se
ubica un espacio intercostal que toma el nombre de la costilla inmediatamente
por arriba. Es posible palpar fácilmente desde el segundo espacio intercostal
al sexto; más abajo es difícil porque las costillas se van juntando por
delante.
Referencias anatómicas.
Existen diversas líneas anatómicas que nos sirven de referencia, estas son
todas paralelas a una recta que pasa por la columna vertebral.
Por atrás
-Línea vertebral: pasa por las
apófisis espinosas.
-Líneas escapulares (derecha e
izquierda): pasa por la punta de las
escápulas.
Por los lados
-línea axilar anterior: pasa por
delante de la axila.
-línea axilar media pasa por la
mitad de la axila.
-línea axilar posterior: pasa por detrás de la axila.
Por delante
-línea medioesternal: pasa por la mitad del esternón.
-línea medioclavicular (derecha e
izquierda): pasa por la mitad de las clavículas.
El examen del tórax
El examen de tórax es el más fácil y
sencillo desde el punto de su exploración, ya que sólo posee dos órganos que se
estudian. En él se utilizan todas las herramientas de la semiología que son:
Inspección, palpación, auscultación y percusión.
El examen de tórax se hace en dos secciones: examen electivo del
tórax y examen del tórax operado.
Posición del paciente
EL tórax se examina con el paciente sentado. Si resulta imposible, puede
examinarse cuidadosamente la pared del tórax anterior mientras el paciente está
en decúbito supino. Luego se le gira hacia un lado, mas tarde hacia el otro,
para permitir el examen de la pared torácica posterior. Este desplazamiento del
paciente hace difícil comparar e interpretar los datos físicos que proporcionan
la auscultación y la percusión. En consecuencia, a menos que el paciente se
halle en colapso o en estado de choque, lo mejor es mantenerlo sentado el
tiempo suficiente para poder percutir y auscultar por detrás la base de los
pulmones.
Examen De Elección
Inspección
El examinador debe observar ante todo la silueta general. El denominado
tórax en tonel, en el cual la caja torácica tiene casi igual anchura que
altura, depende de un aumento considerable del diámetro anteroposterior. Aunque el poseedor de esta caja torácica
muchas veces está satisfecho de sus medidas, el proceso suele acompañarse de un
grado variable de enfisema crónico. Los movimientos de expansión del tórax
suelen estar limitados y disminuye la reserva pulmonar. Tales pacientes
resisten mal la anestesia general y fácilmente sufren complicaciones pulmonares
postoperatorias.
El individuo de pecho plano, en la cual la pared torácica se halla en el
mismo plano que la clavícula, es sospechoso de enfermedad pulmonar, pero en la
mayoría de los casos tales pacientes tienen muy buenos movimientos de expansión
torácica y, en contraste con pacientes más robustos, poseen reserva pulmonar
adecuada y resisten bien la anestesia general.
Las grandes deformidades de la pared torácica suelen ser manifiestas, pero
se necesita un examen muy cuidadoso para no pasar inadvertidas lesiones
asintomáticas.
Observación
de los Movimientos Respiratorios
Los movimientos respiratorios
difícilmente son percibidos por el examinador, si no les presta particular
atención. Una observación rápida demostrara que, al inspirar, las clavículas se
elevan, la caja torácica se ensancha lateralmente y hay un movimiento de
expansión de la pared abdominal a consecuencia del descanso del diafragma. El
movimiento abdominal es más intenso en los varones que en las mujeres. Si no
son manifiestos, cabe producir estos cambios indicando al paciente que respire
profundo. La frecuencia respiratoria varía entre 16 y 20 respiraciones por
minuto. Las variaciones de frecuencia y de tipo respiratorio proporcionan datos
diagnósticos interesantes.
Tipos respiratorios
La respiración rápida y superficial se
observa en diversos procesos, especialmente en las infecciones. La intensidad
del cambio observado en la respiración tiene importancia, ya que el paciente no
suele percibir cortedad de aliento.
La respiración profunda, suave y
manifiesta, sobre todo de tipo torácico, se observan en estados de ansiedad,
sobre todo en el curso del examen médico. Si el paciente no sabe lo están
observando, las respiraciones se normalizan o pueden ir seguidas de un periodo
de apnea.
Las respiraciones profundas y suspirosas
(de kussmaul) se observan en la acidosis, sobre todo diabética. Respiraciones
parecidas se observan en forma de sed de aire en caso de hemorragia aguda.
La respiración lenta y estertorosa
(Cheyne Stokes) es característica del coma de las lesiones cerebrales. Puede
volverse irregular o adoptar carácter intermitente, con periodos de apnea
alternados con otros de respiración.
Las respiraciones regulares y
extraordinariamente lentas deben hacer sospechar inmediatamente la intoxicación
por morfina.
La disnea (respiración corta), con
cianosis o sin ella, se observa en diversas enfermedades cardiacas o
pulmonares.
La inspiración entrecortada, con
espiración cortada se observa en las heridas torácicas abiertas espirantes.
Las respiraciones forzadas acompañadas
de contracción de los músculos respiratorios accesorios se observan en
caso de obstrucción de las vías respiratorias alta. Con cada intento de
respiración, el maxilar inferior baja. Este tipo de respiración es signo
terminal de diversos procesos sépticos y tóxicos.
Insuficiencia
respiratoria. Se ha confirmado que puede aparecer insuficiencia pulmonar grave
sin cianosis o incluso sin deficiencia respiratoria manifiesta; por esta causa,
es esencial el análisis de los gases en sangre en todos los casos de posible
alteración respiratoria.
Auscultación.
Consiste en
escuchar los ruidos que se generan en los pulmones y corazón. En la
auscultación cardíaca, el estetoscopio se coloca en unos puntos determinados en
la cara antero lateral izquierda del tórax para escuchar los sonidos cardiacos
mientras el paciente sentado inspira, espira y mantiene el aliento siguiendo
las indicaciones del médico. Con la auscultación cardiaca se oyen los latidos
cardiacos y los soplos que pueden indicar un trastorno de las válvulas
cardíacas.
Los ruidos
pulmonares se originan debido al paso del aire por las vías aéreas en la medida
que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la
bifurcación de bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se
dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad
del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera
ruidos.
Habitualmente
se ausculta y se le solicita al paciente que respire por la boca y más
profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma más nítida. En todo caso,
es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos
enfermos: pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no colaboran,
el caso de los niños pequeños, personas que generan ruidos a nivel de la
garganta cuando respiran, etc.
Al auscultar
los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar
debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpación y la percusión,
con la auscultación también se deben comparar los hallazgos de un lado con los
del otro lado.
Lo normal a
encontrar en la auscultación es una respiración tranquila, con una percusión
sonora, vibraciones vocales palpables, murmullo pulmonar presente, no soplos,
ruidos cardíacos normales, sin presencia de otros ruidos.
A
continuación se presentan los ruidos que se pueden auscultar en el examen de
los pulmones.
Ruidos respiratorios normales.
Ruido traqueal:
es el sonido normal que se genera a nivel de la tráquea. Se ausculta durante
toda la inspiración y la espiración. Se escucha al aplicar el estetoscopio
sobre la tráquea en el cuello.
Ruido
traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso. Se
ausculta por delante, a nivel del primer y segundo espacio intercostal y, por
detrás, en la región interescapular.
Murmullo
pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad, y corresponde al sonido
que logra llegar a la pared torácica, generado en los bronquios mayores,
después del filtro que ejerce el pulmón. Se ausculta durante toda la
inspiración y la primera mitad de la espiración sobre gran parte de la
proyección de los pulmones en la superficie torácica.
Transmisión
de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del tórax de
palabras que pronuncia el paciente (p.ej.: treinta y tres). Por el efecto de
filtro de las altas frecuencias que ejerce el parénquima pulmonar, normalmente
no se logran distinguir las diferentes vocales.
Alteraciones de los ruidos normales.
Por
disminución en la generación: ocurre cuando existe una disminución del flujo
aéreo (p.ej.: obstrucción de las vías aéreas; disminución del comando
ventilatorio que lleva a una hipoventilación); el murmullo pulmonar se escucha
débil.
Por
disminución de la transmisión: aunque el ruido respiratorio se genera normal,
existen factores que disminuyen la transmisión hacia la superficie de la pared
torácica.
Estos
factores pueden ser de distinta naturaleza:
Panículo
adiposo grueso en personas obesas o en las zonas en las que se interponen las
mamas.
Aire o
líquido en el espacio pleural; tumores que engruesen la pleura.
Alteración
del parénquima pulmonar con aumento de la cantidad de aire (p.ej.: enfisema).
Oclusión de
la vía aérea (p.ej.: grandes tumores o atelectasias), sin que se produzca una
condensación que sea capaz de transmitir hacia la pared el ruido
traqueobronquial.
Por aumento
de la transmisión: si el tejido pulmonar se encuentra condensado por relleno de
los alvéolos, manteniendo los bronquios permeables, el aumento de la densidad
facilita la transmisión del sonido hacia la superficie del tórax. Se logra de
esta forma auscultar un ruido similar al ruido traqueobronquial o el traqueal,
en sitios donde normalmente sólo se debería escuchar el murmullo pulmonar. Esta
condición se llama respiración soplante o soplo tubario. La transmisión de la
voz también está facilitada de modo que es posible distinguir con claridad las
palabras pronunciadas con voz normal (broncofonía o pectoriloquia) o con voz
susurrada (pectoriloquia áfona). En ocasiones, en el límite superior de un
derrame pleural, es posible auscultar una variedad de broncofonía o
pectoriloquia en que pasan sólo algunos tonos y se escuchan las palabras como
el balido de una cabra (egofonía o pectoriloquia caprina).
Ruidos agregados o adventicios.
Crepitaciones:
son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren
generalmente durante la inspiración y que son similares al ruido que se produce
al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Tienen relación con la
apertura, durante la inspiración, de pequeñas vías aéreas que estaban
colapsadas. Con frecuencia, se escuchan hacia el final de la inspiración, que
es el momento de máxima expansión torácica y de mayor presión negativa
intrapleural. Esto ocurre, por ejemplo, al comienzo de muchas neumonías.
También se pueden escuchar en condiciones normales en personas que ventilan
poco las bases pulmonares; por ejemplo, en ancianos que están tendidos y
respiran en forma superficial, sin suspiros.
Frotes
pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las
superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sería
parecido al roce de dos cueros. Si se desarrolla derrame pleural, este ruido no
es posible por la separación de las pleuras.
Sibilancia:
son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente
múltiples. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son
frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados. Son más
frecuentes cuando los enfermos están acostados. Los mismos pacientes muchas
veces los escuchan. Los roncus se producen en situaciones similares, pero son
de baja frecuencia y suenan como ronquidos; frecuentemente reflejan la
presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables
en la pared torácica (frémitos).
Cornaje o
estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstrucción de la
vía aérea superior, a nivel de la laringe o la tráquea, y que se escucha desde
la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se
sopla.
Estertor
traqueal: ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones
en la vía respiratoria alta; frecuente de encontrar en personas comprometidas
de conciencia.
Respiración
ruidosa: es la condición en la cual la respiración, que en condiciones normales
es silenciosa, se vuelve ruidosa y se escucha desde alguna distancia. Este tipo
de respiración es frecuente de encontrar en pacientes con obstrucción
bronquial.
Percusión.
El
desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares
mientras el paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra después de
haberle solicitado que respire profundo. Cuando existe una condensación
pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona
comprometida.
Si al
percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez puede ocurrir:
Si se trata
de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado, formando
lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. Una maniobra que puede ayudar a
ratificar que se trata de un derrame pleural es poner al paciente sobre un
costado y volver a percutir: se debería desplazar el líquido hacia el
mediastino y, debido a esto, áreas que antes se percutían mate, ahora se
percuten sonoras.
Derrame
pleural del lado derecho
Si se trata
de una condensación pulmonar del lóbulo inferior se encuentra una matidez que
no describe la curva de Damoiseau.
Si se trata
de un ascenso del diafragma, porque una masa intraabdominal lo empuja hacia
arriba o porque está paralizado, también se encuentra una matidez, pero no va a
ser posible constatar el desplazamiento del diafragma con la respiración.
Si se trata
de un neumotórax, la percusión será sonora, e incluso, en la medida que el aire
en el espacio pleural esté a tensión, puede encontrarse hipersonoridad o
timpanismo.
Neumotórax
espontáneo
Si se trata
de un pulmón con más cantidad de aire, como ocurre en pacientes enfisematosos o
cursando una crisis asmática: se encuentra un ruido sonoro a la percusión.
Además las bases pulmonares tienden a estar descendidas.
En el caso de
una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural.
Atelectasia
lobar superior derecha
En el caso de
un pulmón enfisematoso, una crisis asmática, o un neumotórax: sonoridad o
hipersonoridad a la percusión y disminución o ausencia de transmisión de vibraciones
vocales.
Palpación.
Al poner la
mano sobre el tórax mientras el paciente habla, se siente un discreto
cosquilleo en la mano que se conoce como frémito pectoral. Esto se debe a
vibraciones que se generan en el interior del tórax. Para hacer más nítida esta
sensación, habitualmente se le pide al paciente que diga algunas palabras, como
treinta y tres. La mano se aplica especialmente sobre las zonas más cercanas a los
pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su
extensión o se “ahueca” (como formando una concha acústica), apoyando el borde
externo o cubital.
Ocasionalmente,
en algunos pacientes sometidos a procedimientos se filtra aire al tejido
subcutáneo y al palpar la pared se palpan unas crepitaciones. Esto se llama
enfisema subcutáneo.
Lesiones de la Pared Torácica
Las deformidades grandes resultan
manifiestas. Muchas dependen de lesiones de la columna vertebral, como
sifosis o escoliosis. Las deformaciones intensas producen grave trastorno
de la reserva pulmonar. Si ha habido una infección pulmonar recurrente, se
observan a veces dedos en palillo de tambor.
Es anomalía congénita en
ella cual está deprimido el cuerpo del esternón. En casos graves puede llegar a
tocar la columna vertebral o penetrar en el canal paravertebral. El
corazón quizá esta girado o desplazado, con dificultad considerable para las
funciones cardiacas respiratorias.
Infecciones
La
Tuberculosis de los Cartílagos Costales
Puede producir hinchazón inflamatoria
ligera de la pared torácica anterior. A menos que la lesión se resuelva en una
fistula, no podrá sospecharse su verdadera naturaleza.
Las
infecciones piógenas de la pared del tórax suele adoptar
forma de furúnculos o abscesos. Los ántrax típicos son menos frecuentes,
aunque pueden desarrollarse en la parte baja de la espalda, sobre todo en
pacientes con mucho pelo.
Tumores
Precisamente por su gran
extensión, son particularmente frecuentes en la piel de la pared torácica las
lupias, quistes, verrugas seniles y hemangiomas. Los angiomas de
la insuficiencia hepática se observan en la pared torácica, constituyendo
pequeñas vascularizaciones que irradian desde una mancha roja central. Se
distinguen los nevis o angiomas congénitos por su aspecto
ramificado en araña. En ocasiones los comedones o lupias adquieren volumen y
densidad suficientes para producir una sombra en la radiografía torácica.
Los Lipomas de la Pared Torácica
Son muy frecuentes. Son tan
característicos que pueden reconocerse fácilmente en un examen físico. Una masa
blanda, compresible, netamente limitada, lobulada, que no se halla unidad ni a
la piel ni a los tejidos profundos, es característica de un lipoma.
Neurofibromas
Son nódulos móviles, duros bien
circunscritos y no compresibles. Se hallan situados a lo largo del trayecto de
los nervios parietales. A veces se acompañan de zonas de pigmentación parda de
la piel, de la enfermedad de Recklinghausen.
Los Sarcomas
Son tumores malignos más comunes de la
pared torácica. Sea observan todas las variedades, con mayor frecuencia
fibrosarcomas y condrosarcomas. Estos tumores pueden tener aspectos variables.
En la primera etapa son duros, bien circunscritos y móviles. No se descubren
infiltración característica maligna alguna. En casos avanzados ese vuelven
irregularmente nodulares con áreas de reblandecimiento, hemorragias, e
infiltración palpable del tejido vecino más allá de la masa tumoral
principal. La extirpación debe ser completa o radical.
Unión
Costocondral Dolorosa
Es frecuente observar pacientes que se
quejan de tener una prominencia dolorosa a nivel de unión costocondral.
La palpación cuidadosa suele bastar para excluir la presencia de una neoplasia,
peor en caso de duda debe tomarse una radiografía.
Granuloma
Eosinófilo
Esta lesión benigna. Es un
proceso de la enfermedad más limitado. Normalmente, se caracteriza por una
lesión ósea solitaria. Los niños que tienen un granuloma eosinófilo requieren,
sin embargo, un cuidadoso estadiaje para descartar otros sitios de afectación.
El estadiaje apropiado incluye una gammagrafía con tecnecio de todo el cuerpo o
una serie del esqueleto, un análisis de sangre (completo con formula y recuento
y pruebas para las enzimas hepáticas), radiografía del cráneo y pelvis. Los
niños que tienen enfermedad multisistémica, requieren manejo más
agresivo, incluyendo la quimioterapia basada en esteroides.
Síndrome del Surco Pulmonar Superior
Los tumores del surco pulmonar superior
representan un porcentaje no despreciable entre los tumores del pulmón. A su
vez, los tumores malignos entre ellos constituyen el 90 %, mientras en el
10 % restante, constituido por tumores benignos, procesos inflamatorios o
infecciosos del vértice pulmonar, se destacan las enfermedades granulomatosas.
Existe dificultad en el diagnóstico clínico precoz de un síndrome de Pancoast
por la aparición tardía de los síntomas característicos de esta enfermedad. Se
presenta un caso con manifestaciones clínicas que enfocaron los estudios
iniciales y la clínica hacia la búsqueda de una enfermedad maligna pulmonar. El
proceder diagnóstico fue la toracotomía y resultó tratarse de una enfermedad
granulomatosa del pulmón. El cuadro clínico incluye repleción de la fosa
supraclavicular, dolor en la distribución del cubital con atrofia de los
músculos intrínsecos de la mano inervados por él, y síndrome de Horner en
el lado afectado. La causa principal del síndrome del surco pulmonar superior
es el carcinoma broncógeno del vértice pulmonar.
Examen del
Tórax Operado
Las complicaciones pulmonares son la
causa más frecuente de fiebre en periodo postoperatorio. Aunque de ordinario
son leves y de poca importancia, en un paciente enfermo pueden causar la
muerte. La neumonía por aspiración, el colapso masivo y la embolia pulmonar son
complicaciones posiblemente mortales. Descubrir a tiempo todas las
complicaciones pulmonares es esencial para un buen tratamiento posoperatorio.
Factor Tiempo
El factor tiempo en momento en que
aparece una complicación pulmonar es dato diagnostico muy útil. La disnea con
cianosis pocas horas después de despertar de la anestesia hará sospechar
aspiración de vomito. Las complicaciones atelectásicas producidas por tapones
mucosos de los bronquios suelen aparecen entre el primer y el tercer día
postoperatorio. La embolia pulmonar se produce en cualquier momento. En algunos
casos ocurrió durante la intervención y puede desarrollar tardíamente, durante
la tercera o la cuarta semana. Sin embargo, la embolia pulmonar casi siempre se
produce entre los días quinto y decimo sesto después de la intervención. Las
complicaciones sépticas en forma de absceso pulmonar o absceso subdiafragmtico
siempre son tardías. Actualmente el empleo de los antibióticos puede
retrasarlas por varias semanas.
Atelectasia del lóbulo medio e inferior derecho
Esta complicación pulmonar, muy
frecuente, se produce en los primeros días posoperatorios. Los signos más
importantes son la elevación del diafragma, limitación de sus movimientos,
disminución de los ruidos respiratorios y, a veces unas pocos estertores
en el lado afectado.
Inspección
Puede establecerse el diagnóstico
colocándose en los pies de la cama y observando el paciente y su curva térmica.
El paciente esta congestionado molesto, pero no parece gravemente enfermo.
Percibe presencia de moco en su garganta, que no puede expectorar porque
al toser le duele mucho.
Percusión y
Auscultación
La percusión da macidez, disminución del
ruido respiratorio, limitación de los movimientos del diafragma y, a veces pero
no siempre, pequeños estertores gruesos en la base pulmonar del lado afectado.
Lo mejor es hacer sentar al paciente para examinarlo. De hecho, el simple acto
de moverlo y examinarlo puede provocar un golpe de tos que limpie los
principales tapones bronquiales y mejore su estado. El percutir intensamente el lado afectado suele
ser beneficioso. Si estas medidas fracasan puede ser necesaria la aspiración de
la tráquea con sonda. A veces, se requiere broncoscopia.
Colapso
Pulmonar Masivo
Patología en la cual la
totalidad de un pulmón o de uno de sus lóbulos queda exenta
de aire, frecuentemente como consecuencia de obstrucción en un bronquio.
La diferencia de esta
con la atelectasia radica en que en el colapso pulmonar masivo priva de aire a
todo el pulmón, por tanto lo colapsa por completo, mientras que en la
atelectasia sólo se afecta una parte del pulmón.
Inspección
El aspecto del paciente
es característico y espectacular. Presenta disnea, cianosis, gran dificultad
respiratoria y dolor moderado o intenso.
Palpación
La tráquea esta
desviada hacia el lado enfermo. Han desaparecido las vibraciones vocales y en
el lado afectado el tórax se dilata poco o nada.
Percusión y auscultación
La percusión da macicez; las maciceces
cardiaca y mediastínica están desviadas hacia el lado afectado.
No se percibe ruido respiratorio ni se
transmite la voz. A veces se oyen estertores bronquiales fuertes.
El diagnóstico se confirma plenamente cuando
se obliga al paciente a toser con fuerza o se le somete a aspiración traqueal.
A veces es necesaria la broncoscopía.
Neumonía Por Aspiración
Neumonía bilateral por inhalación de kerosene
La neumonía es la inflamación de
los pulmones y las vías respiratorias que llegan a ellos (bronquios) debido a
la inhalación de materiales extraños. La neumonía por aspiración
ocurre cuando se inhalan materiales extraños (por lo regular alimento,
líquidos, vómito o fluidos de la boca) hacia los pulmones o vías respiratorias
que llevan a éstos. La aspiración puede ocurrir y no es imposible que tal
complicación pase inadvertida. Deberá sospechar cuando haya disnea,
cianosis y fiebre pocas horas después de despertar el paciente de la anestesia.
El examen del tórax demostrara estertores gruesos en ambos campos pulmonares.
Hay que efectuar una broncoscopía de urgencia, tanto para diagnostico como a
título de medida terapéutica.
Embolia
Pulmonar
Descubrir la embolia pulmonar por examen
físico requiere que el examinador sospeche el proceso. Émbolos voluminosos
pueden producir cambios mínimos en el examen de los pulmones, y para hallar una
pista de diagnóstico quizá el único medio sea buscar cuidadosamente signos de
flebitis en las extremidades. Se admiten dos tipos de embolia pulmonar:
dependiente de infarto periférico del pulmón, con participación pleural, y la
ocasionada por oclusión de ramas importantes de la arteria pulmonar.
Inspección
Los signos son esencialmente los de una
pleuresía seca aguda muy localizada. El paciente tiene dolor neto que se agrava
cuando intenta respirar profundamente. Puede tener dificultad para respirar,
pero la frecuencia respiratoria esta poco aumentada y no hay cianosis.
Ocasionalmente elimina algunos esputos teñidos de sangre.
El dolor no es signo preponderante, pero
el paciente casi siempre presenta extraordinaria ansiedad e impresión de angustia
en desproporción con los signos físicos. Es característica una cianosis pálida
con distensión de las venas del cuello; si se percibe, casi asegura el
diagnostico. El pulso suele ser rápido, con presión deferencial pequeña e
hipotensión neta.
Palpación
En fase precoz puede percibirse a veces
un roce a nivel de la zona pleural afectada.
Auscultación
En el lado afectado, las respiraciones
están disminuidas y puede percibirse un roce pasajero. En ocasiones el único
síntoma de lesión pulmonar son unos cuantos estertores. A veces no se perciben
anormales, pero mientras no se demuestre lo contrario el dolor pleurítico en
periodo posoperatorio depende de infarto pulmonar. En todos los pacientes hay
que explorar cuidadosamente las extremidades en busca de tromboflebitis minia,
incluso cuando son ambulatorios, siempre que sufran una pleuresía seca.
Cuando el embolo es voluminoso y se
aloja en ramas importantes de la arteria pulmonar, los signos físicos son
de colapso circulatorio agudo. A veces adopta la forma clásica de corazón
pulmonar agudo, pero en muchos casos los signos de insuficiencia del corazón
derecho son mínimos.
La auscultación de corazón y pulmones permite muy
pocos cambios. La frecuencia cardiaca puede estar aumentada o relativamente disminuida.
Los pulmones suelen estar claros por auscultación en las de embolia mayor, y en
los casos más graves la muerte se produce sin que haya desarrollo de signos
pulmonares importantes.
Los adelantos logrados en la anestesia, el cuidado para evitar aspiración en los operadores de boca y garganta, y el empleo de antibióticos han hecho relativamente rara esta complicación posoperatoria. Su causa principal es la aspiración de material extraño, émbolos infectados, necrosis en una zona de atelectasia o neumonías duraderas.
La enfermedad suele comenzar varios días
o semanas después de la intervención, con fiebre tos y dolor torácico. Los
signos físicos, excepto en caso de absceso periférico o muy voluminoso, suelen
ser tan ligeros que no cabe fiar en ellos.
Absceso
Subdiafragmático
Es complicación de sepsis abdominal. Los
principales focos de infección son la apendicitis, la ulceras perforada, la
colecistitis y la pancreatitis, pero cualquier infección peritoneal puede ser
causa de absceso subdiafragmático.
El tratamiento de las infecciones
peritoneales con antibiótico ha disminuido la frecuencia de abscesos
subdiafragmático al punto que actualmente constituyen una rareza. Sin embargo,
no los ha suprimido totalmente y los antibióticos han aumentado la tendencia
natural de proceso a tener comienzo lento y curso insidioso. De hecho, en los
pacientes que han seguido y todavía siguen tratamiento antibiótico, los
síntomas de absceso subdiafragmático son mínimos, de modo que, por lo general,
debe pensarse en este diagnóstico cuando un paciente que ha sufrido infección
abdominal no evoluciona satisfactoriamente. La fiebre no es obligada. A veces
el único síntoma es la anorexia. La imposibilidad de ganar peso y fuerzas
después que han cedido a los signos manifiestos de las infecciones peritoneal,
pélvica o de la herida, bastara para despertar la sospecha clínica.
Inspección
Las primeras etapas de un absceso
subdiafragmático pueden producir muy poca alteración del estado general. A
veces hay fiebre ligera, pero con antibióticos quizá no aparezca por un tiempo.
El dolor no es neto, ni se produce cuando el paciente respira profundo. No hay
cianosis ni disnea. La inspección de tórax puede demostrar expansión
disminuida del lado afectado, muy notable en casos avanzados. Puede descubrirse
edema o macidez de los flancos del espacio posterior.
Percusión
En el lado afectado el diafragma esta
fijo o se mueve poco y se halla en posición elevada cualquiera que sea el espacio
interesado. En las infecciones del espacio superior suele haber derrame pleural
por encima del diafragma.
Palpación
Hay que observar las siguientes áreas:
Espacio
Anterosuperior Derecho: por debajo del borde costal; por delante, entre las
costillas, especialmente entre los espacios intercostales sexto y decimo.
Espacio
Posterosuperior Derecho: a nivel de los espacios intercostales decimo, undécimo
y duodécimo, por atrás, en el flanco, por atrás y afuera.
Espacio
Derechos Inferiores: por debajo del borde costal, en la parte anterior,
como en la palpación de hígado o vesícula.
Espacio
Superior Izquierdo: debajo de las costillas, por delante; en el epigastrio; en la zona
anterolateral a nivel de los espacios intercostales sexto a decimo.
Espacio Anteinferior
Izquierdo: hipocondrio izquierdo por debajo de la jaula torácica.
Espacio
Posteroinfeior Izquierdo: a nivel de la duodécima costilla por detrás y en el flanco izquierdo.
El estudio radiológico tiene gran valor
para descubrir los abscesos subdiafragmático, es particularmente útil en
proyección lateral para localizar infecciones de un espacio anterior o
posterior. La comprobación calidoscópica de un diafragma inmóvil es signo
adicional de absceso subdiafragmático, pero muchas veces los rayos X no son
concluyentes y es necesario recurrir a exámenes muy cuidadosos repetidos
diariamente para corroborar el diagnóstico.
Fuente Bibliográfica:
*Propedéutica Quirúrgica (J. E. Englebert).
*Propedéutica Quirúrgica (J. E. Englebert).
*Cátedra de Semiología Quirúrgica(Dr. Liriano).
*Medlineplus.com
*http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/260ExamenPulmonar.htm
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