Examen del Ano y Recto

*Región Ano-Rectal

La región  anorectal consiste en un  pequeño espacio  anatómico   importante y altamente sensible. Esta pequeña área genera más complicaciones  que muchos otros sistemas combinados. Pacientes que asisten a consulta casi siempre son recetados con analgésicos sintomáticos suaves, muchas veces sin una examen extenso. 

La mayoría de las condiciones pueden ser manejadas sin cirugía o a través de simples procedimientos,  otras condiciones requieren cirugía en un hospital bajo anestesia local, regional o general.

El intestino proviene de una de las tres capas embrionarias llamado mesodermo y la piel del ectodermo, la unión de estas dos capas forman la línea pectínea. Cuando esta union no se lleva a cabo se producen anomalías congénitas como Ano Imperforado.

*Inspección 
Aquí observamos:
*Restos de heces
*Pliegues
*Excoriaciones y laceraciones
*Excrecencias verrugosas
* Apéndices hemorroidales
*Fístulas

También se le indica al paciente que haga algún tipo de esfuerzo como toser o pujar.

*Palpación
*Zona piloridad y fosas isquiorectales 
*Induraciones
*Edema
*Dolor

*Tacto Rectal: Es una exploración médica útil para el diagnóstico o para la detección precoz de algunas patologías de la región pélvica. Consiste en la exploración de las estructuras anatómicas que forman el aparato genitourinario y digestivo inferior tanto de hombres como de mujeres, mediante la palpación digital realizada introduciendo un dedo a través del esfínter anal. Es especialmente útil en patología de próstata o del extremo distal del tracto digestivo, así como para la evaluación de la presencia de fecalomas.

*Técnicas de exploración:

El paciente puede adoptar diferentes posiciones como anteriormente mencionamos en el tema de los genitales:
*Posición decúbito supino
*Posición decúbito lateral
*Posición genupectoral

*Estas posiciones comprometen la intimidad y el pudor del paciente, pero son necesarias para la exploración física, por lo que debe existir una buena confianza entre médico y paciente. En la mayoría de las ocasiones el paciente debe ser ayudado por el médico y personal auxiliar de enfermería.

*El médico se coloca siempre unos guantes, generalmente de látex o vinilo, y lubrica el dedo índice con vaselina, crema de glicerina, con o sin anestésico, para producir la menor molestia posible al paciente.

*Con ambas manos enguantadas se separan las nalgas para visualizar el ano, la piel perianal y sus alrededores (región sacrococcígea, nalgas, base del escroto). En la inspección se pueden visualizar: fisuras, ulceraciones, orificios de fístulas, abscesos, hemorroides externas, trombosadaso no, tumoraciones anales y perianales, lesiones neoformativas y hemorroides prolapsadas. Es importante visualizar la existencia de signos recientes de sangrado de alguna de las lesiones citadas.

*Previamente y sin lubricante se palparán las áreas, perineal y sacrococcígea, buscando la existencia de masas, induración y fluctuación. Posteriormente, tras aplicación de abundante lubricante en el dedo y depositar parte en el orificio anal, se apoya la yema del dedo en la comisura anterior del orificio. Se realiza habitualmente con el segundo dedo de la mano dominante y se presiona firme y cuidadosamente para vencer la resistencia del esfínter y lentamente a través del canal anal se introduce hasta el máximo posible en la ampolla rectal. En ocasiones con fisuras anales muy dolorosas no es posible ni recomendable llevarlo a cabo. La profundidad máxima alcanzada depende de la longitud del dedo del médico, de la constitución física del paciente y de su grado de relajación muscular, pudiendo llegar a 10 cm y la inserción efectiva estudiada de unos 7,5 cm. Durante el tacto se debe examinar circunferencialmente la mucosa rectal y el canal anal, valorando zonas de induración, tumefacción y fluctuación, irregularidades, excrecencias y estenosis. Durante el tacto rectal se pueden localizar estructuras vecinas: próstata, cuello uterino, y fondo de saco de Douglas. Tras finalizar el tacto rectal se debe visualizar en el dedo utilizado la existencia de restos hemáticos u otros restos asociados.

*En el hombre se palpa la próstata, específicamente:
-Surco medio
-Surcos laterales
-Superficie
-Consistencia
-Vesícula seminales

*Clasificación de los Abscesos Perianales:

En términos generales, el Absceso es una acumulación de Pus causada por infección bacteriana. La bacterias que invaden el organismo son atacadas por los Glóbulos Blancos con objeto de reducir el pus, el cual se elimina a través de la piel.

*Localizacion:

-Perianal del margen

-Isquiorrectales

-Interesfinterianos

-Supraelevadores

-Submucosos

-En herradura

*Regla de Goodsall: Es una guía para hallar el orificio interno de una fístula lo cual es esencial para la elección del tratamiento quirúrgico. Trazar una línea imaginaria transversal que pase por el centro del orificio anal, los orificios externos y anteriores a la línea siguen un trayecto radial hacia la cripta afectada. En los orificios externos posteriores a la línea la fístula sigue una curva y penetra en el conducto anal a la altura de la línea media posterior.

*Lesiones Ano-Rectal

*Hemorroides: Son venas que se desarrollan en la zona perineal, esto es alrededor del ano y/o en su interior, a partir de una gran red de venas llamadas por algunos autores almohadillas que se encuentran en la zona más declive de la pelvis. 
Esta venas que se desarrollan son iguales al resto de las otras venas del cuerpo humano, desde esta zona tienen que enviar la sangre venosa hacia arriba, en sentido ascendente, acción que por la ubicación en la que se encuentran no es tan sencilla porque tienen que vencer todas las presiones que reciben en sentido opuesto, generadas por distintas causas en el mismo organismo y potenciadas por el efecto de la gravedad; de esta manera se produce un retardo y rémora en la circulación venosa que conyeva a la dilatación progresiva de las venas que en esta zona se las denomina hemorroides.

Estas se producen cuando la sangre presiona demasiado las paredes de las venas del recto, haciendo que se dilaten o incluso que se rompan.
Este aumento de presión puede deberse a varios factores ej.: constipación, esfuerzos defecatorios, períodos prolongados en posición de pie, periodos prolongados sentados en butacas, embarazos, ingesta de condimentos picantes, etc.


Hay distintos tipos de hemorroides (externas, internas y mixtas), y a su vez las internas se clasifican en cuatro grados, que son muy importantes para el médico especialista  a la hora de determinar un tratamiento y un eventual pronóstico.

*Signos y Síntomas

Sangrado: hay veces que las venas se rompen y se evidencia la presencia de sangre roja rutilante al higienizarse o a modo de gota que se escurre a través del ano.

Picazón

Secreción: en determinadas situaciones se observa la presencia de un líquido pegajoso y gomoso como moco que humedece la zona anal.

Prolapso: generalmente se lo identifica como un bulto en la zona del ano que se acentúa cuando hace fuerza para defecar.

Dolor: Las hemorroides duelen cuando se inflaman (fluxión), cuando se prolapsan y cuando se trombosan.

Tratamiento
Para la enfermedad hemorroidal hay tres tipos de tratamientos :
-Médico: Higiénico, dietético  y farmacológico.

*Prurito Anal:

La piel que rodea al ano es sensible y, por tanto, cualquier situación que produzca suciedad y humedad puede dar lugar a picor.
El prurito o picor anal es la picazón de la piel de alrededor del ano. Con el tiempo puede extenderse también hacia la vulva o el escroto.
No se trata de una enfermedad sino de un síntoma. Es un problema más frecuente en los hombres.
*Las causas son muchas y variadas, pero el denominador común es la filtración de heces hacia dicha zona.

*Ano Imperforado:

Es un defecto congénito (presente al nacer) en el cual hay ausencia u obstrucción del orificio anal.

El ano imperforado puede ocurrir de varias maneras: el recto puede terminar en una bolsa ciega que no se conecta con el colon o puede tener aberturas hacia la uretra, la vejiga, la base del pene o el escroto en los niños o la vagina en las niñas. Es posible que presente una condición de estenosis (estrechamiento) o ausencia del ano.

El problema es causado por el desarrollo anormal del feto y muchas formas de ano imperforado están asociadas con otras anomalías congénitas. Es una afección relativamente común que ocurre en más o menos 1 de cada 5.000 bebés.

*Fisura Anal:

Es un desgarro en la mucosa del ano, por debajo de la línea dentada, la cual generalmente causa dolor intenso al defecar, sangrado y ardor. La mayoría de las fisuras anales ocurren en la línea media posterior del ano, mientras que entre 10% y 15% de los casos ocurren en la línea media anterior. Muy rara vez ocurre una fisura anal fuera de la línea media. Muy frecuentemente se confunde con hemorroides, aunque la principal característica de la fisura anal es el dolor intenso que genera temor para evacuar. El paciente lo refiere como dolor rectal y manchado con sangre fresca del papel sanitario.

*Absceso Isquiorrectal:

Absceso de la fosa isquiorrectal,

Es decir, se produce en el espacio comprendido entre el hueso Isquion de la pelvis y la parte adyacente del Intestino, el ano, o, con menor frecuencia, el recto. El absceso produce dolor, tumefacción local y extremada sensibilidad. El absceso Isquiorrectal requiere tratamiento quirúrgico. 

*Fistula Anal:
Es una conexión anormal entre la superficie interna del canal anal y la piel que rodea la región perianal. La operación de una fístula es un procedimiento electivo, por lo general a causa de la incomodidad de un tracto que drena heces.

*Prolapso Rectal:

Es la protrusión (avanzamiento anormal de una parte, tumor u órgano, por aumento de volumen o por una causa posterior que lo empuja) del recto a través del ano. El prolapso rectal hace que el recto se invierta, de tal forma que desde el ano se ve el revestimiento mucoso como una prolongación de tejido de color rojo oscuro, húmedo y con forma de dedo.

Se asocia generalmente con las siguientes afecciones:

·                     Estreñimiento

·                     Fibrosis quística

·                     Desnutrición y malabsorción (como en la celiaquía)

·                     En niños Parasitosis-Oxiuriasis (enterobiasis)

·                     Lesión previa en el ano o en el área pélvica

·                     Triquinosis (tricuriasis)

*Seno Pilonidal (Enfermedad del Jeep):

Conocido también como sinus pilonidal, fístula sacrocoxígea, o quiste sacro, es un quiste próximo al pliegue interglúteo, entre las nalgas, que frecuentemente contiene piel y restos.

*Polipos Rectales: 

Se define como una protrusión o excrecencia sobre la superficie de la mucosa del intestino grueso. Aunque la mayoría son asintomáticos y se descubren al realizar pruebas de detección precoz del cáncer rectal o constituyen hallazgos casuales en estudios diagnósticos rectocolónicos practicados por otros motivos, su verdadero interés radica en su importante prevalencia y su estrecha relación con el cáncer rectal.

*Adenoma Velloso:

Formado por procesos digitiformes o papilares constituidos por tejido conectivo recubierto de células epiteliales. Suele ser más voluminoso que los adenomas tubulares y sésiles en la mayoría de los casos. El adenoma velloso, por su histología y mayor volumen es el que mayor potencial de malignidad posee.

*Carcinoma Rectal:
Es un carcinoma maligno que abarca toda la zona colo-rectal del intestino grueso y se desarrolla primeramente en el colon, a partir de la formación de pólipos benignos adenomatosos o displasias.  


*Carcinoma del Ano:
El cáncer del ano es a menudo una enfermedad curable. Los tres factores principales de pronósticos son el sitio (el canal anal en oposición a la piel perianal), el tamaño (los tumores primarios menores de 2 centímetros tienen un mejor pronóstico) y la diferenciación (los tumores bien diferenciados tienen un pronóstico más favorable que los tumores con diferenciación precaria).

El cáncer del ano es una malignidad poco común, que representa sólo un pequeño porcentaje (4%) de todos los cánceres del tracto digestivo inferior. Algunas pruebas clínicas han evaluado el papel de la quimioterapia, la radioterapia y la cirugía en el tratamiento de esta enfermedad.