Examen de Cabeza

Para realizar el examen de la cabeza debemos utilizar las cuatro herramientas que nos ofrece la semiología: Inspección, palpación, auscultación y percusión.

Durante el examen son necesarios una serie de equipos que incluye:
-Estetoscopio. 
-Oftalmoscopio (fondoscopía).
-Otoscopio (nariz y oído externo).
-Lámpara (senos paranasales, cavidad oral y faringe).
-Baja lengua.
-Diapasón (para explorar sensibilidad vibratoria).

Inspección

Iniciamos el examen con la inspección para esto debemos colocar al paciente en una buena posición, inspeccionar la forma, tamaño, simetría de la cabeza, así como también la piel, pelo y cuero cabelludo.

Posición

La cabeza y el cuello pueden examinarse con el paciente sentado o acostado; lo primero resulta mejor. Es esencial una buena luz, de preferencia clara del día, ya que la ictérica queda enmascara por la luz artificial. Hay que exponer completamente el cuello y los hombros. El examinador debe pasar de delante hacia atrás del paciente para facilitar la inspección y palpación.

Tamaño

Debemos observar el tamaño de la cabeza que sea normal. Cuando esta es mayor de lo normal se conoce como macrocefalia y si ocurre lo contrario se denomina microcefalia.

Este apartado es de importancia pediátrica, para conocer el tamaño del cráneo en proporción a la edad. Proporcionalmente la cabeza de un recién nacido es más grande que la de un niño, y a su vez, más grande que la de un adulto.

 

Simetría

Es la  igualdad entre el lado izquierdo y derecho de un órgano.

Debemos observar si la cabeza es simétrica, es decir si el lado derecho es igual al izquierdo

 

Forma

Se debe observar si la cabeza es de forma normal (normocéfala)  o patológica.

En el caso de ser patológica se describe el tipo de anomalía que se observa

(Oxicefalia, dolicocefalia o turricefalia).

La oxicefalia es una malformación congénita del cráneo en la que el cierre prematuro de las suturas coronal y sagital produce un crecimiento acelerado de la cabeza hacia arriba, confiriéndole una apariencia estrecha, con una forma alargada o cónica.

 

La dolicefalia es  una malformación congénita del cráneo en la que el cierre prematuro de la sutura sagital da lugar a restricción del crecimiento lateral de la cabeza, resultando anormalmente larga y estrecha con un índice cefálico de 75 o menos. Suele estar asociada a retraso mental.

 

La turricefalia se trata de una forma mixta, es decir una modalidad de craneosisnostósis en la que se encuentran involucradas varias suturas. Esencialmente el crecimiento del cráneo es hacia arriba recordando la forma final al de una torre. Aunque sin acuerdo entre los estudiosos del tema, suelen describirse dos formas: la Oxicefalia, en la que el crecimiento es hacia la zona fontanelar, y la Acrocefalia cuyo crecimiento es esférico. Ambas originan retraso mental y trastornos visuales por acodamiento del nervio óptico.

 

Pelo y cuero cabelludo

Deben registrarse la cantidad, textura y distribución del pelo en cabeza y cara. No es necesario inspeccionar minuciosamente la piel del cráneo, pero pude apreciarse a nivel de la implantación de los pelos y separando estos durante la palpación.

Palpación del cráneo y cuero cabelludo

Hay que palpar sistemáticamente el cráneo y cuero cabelludo con el pulpejo de los dedos de ambas manos aplicados sobre toda la bóveda craneal al mismo tiempo que separamos el cabello para buscar y describir cicatrices, lesiones, abrasiones, escaras, nódulos, quistes sebáceos . Pregúntele al paciente si tiene algunas pequeñas masas, nódulos o cicatrices en su cuero cabelludo; a veces pequeños lobanillos o tumores escapan a la atención del examinador aunque el paciente los conozca muy bien.

 

Piel

Lesiones manifiestas pueden pasar inadvertidas a menos que el examinador deliberadamente observe cada centímetro de cara, cuello, oídos, y detrás de los pabellones. Obsérvese particularmente las manchas de cualquier tipo, las cicatrices de quemaduras o intervenciones quirúrgicas previas, y la piel telangiectásica producida por radioterapia.

Algunas lesiones de la piel

Muchas lesiones de la piel ocurren comúnmente en la cara, cuero cabelludo o cuello, por eso es apropiado considerar en este momento alguna de sus características físicas que tienen importancia diagnóstica.

Nevo pigmentado

 Hay muchas variedades con las que debe familiarizarse el cirujano, aunque sus manifestaciones clínicas quizá no siempre sean características, entre ellos están:

Nevo intradérmico: es el lugar más común, y prácticamente en todos los pacientes se encontrarán algunos. Su nombre deriva del hecho de que las células se encuentran por completo dentro de la dermis. El aspecto varia considerablemente, desde una macula aplanada, pálida, parda o rosada, hasta una carnosidad, papila verrugosa parda oscura. Comúnmente tiene pelo, que es un punto de diagnóstico importante porque su presencia casi siempre indica nevo intradérmico y benignidad.

 

Nevo de Unión: es una lesión epidérmica más que dérmica, y su nombre deriva del aspecto histológico de las células en la unión de la epidermis con la dermis. Este se presenta como una macula plana ligeramente elevada, lisa, sin pelo, de color pardo claro a oscuro. Su tamaño puede variar de algunos milímetros a varios centímetros de diámetro, se observan en cualquier parte del cuerpo, pero los lunares en el escroto o en las superficies palmar o plantar de manos o pies casi siempre son de esta variedad. Puede presentarse desde el nacimiento, pero no es raro que aparezca durante la vida. Ocasionalmente parece surgir en brotes.

 

Nevo compuesto: esta lesión contiene los componentes de los dos anteriores. Casi el 12% de los nevos en adultos mostraran en adultos histológicamente alguna alteración de unión, en tanto que la mitad de los nevos en la infancia muestran esta alteración. En la práctica, el nevo compuesto no puede diferenciarse de las dos variedades anteriores excepto como se señaló anteriormente. Si contiene pelo, probablemente es intradérmico y benigno. Si ocurre en palmas de las manos, plantas de los pies o en el escroto, casi seguro es del tipo de unión y potencialmente maligno.

 

Nevo Azul o mancha mongólica: es una lesión intradérmica y es más probable que sea de origen neurógeno que epidérmico. Se presenta como una mancha lisa, sin pelo, plana o ligeramente levantada, de color pardo oscuro o pizarra o azul gris. Aparece comúnmente en la cara, dorso de las manos o pies o en las nalgas. Uno de sus caracteres más distintivos es su color gris pizarra a azul. Por su color oscuro, con frecuencia se considera erróneamente como un nevo que sufre degeneración maligna. El hecho de que en muchos años no se altere es un tanto práctico importante, que da confianza. La localización en cara, dorso de las manos y nalgas también tiene alguna importancia diagnóstica.

 

Melanoma Juvenil o nevo de  Spitz: es fácil que un nevo plano que aumenta de tamaño en la infancia sea un melanoma juvenil. No tiene pelo y puede ser levantado o incluso verrugoso. Rara vez se ulcera. El punto clínico clave es que en una biopsia de la lesión, pueden encontrarse figuras mitóticas y alteraciones marcadas, sugestivas de melanoma maligno. Es raro que estas lesiones den metástasis en la infancia y, en general deben considerarse como benignas.

Los nevos de palmas y manos deben extirparse en la infancia si son benignos.

 

Melanoma Maligno: desgraciadamente, es frecuente que el primer signo de un melanoma maligno sea la aparición de metástasis. Sin embargo, cualquier cambio de tamaño, ulceración, irritación, hemorragia o profundización de  la pigmentación debe considerarse como signo potencial de malignidad en un nevo y justifica una biopsia extirpadora amplia.

Las lesiones que están  sujetas particularmente a traumatismos y las que están en las plantas de los pies, palmas de las manos y en el escroto, deben eliminarse de manera profilácticamente.

 

Algunos otros son:

Papiloma pigmentado o verruga senil

Estas lesiones suelen aparecer después de los 40 años de edad, para aumentar lentamente de volumen, constituyendo nódulos pedunculados de color pardo y superficie finamente arrugada. Son únicos o aparecen por grupos en cara, cuello y tronco. No guardan relación con el nevo pigmentado, aunque bastantes veces se ha confundido con él. Su transformación maligna es muy rara; cuando se produce lo hace en forma de carcinoma epidermoide de crecimiento lento.

 

Quiste Sebáceo

El labonillo o quiste sebáceo suele aparecer en el cuero cabelludo, por detrás de las orejas, y en cara y cuello, constituyendo un nodulo liso redondeado adherido a la piel que lo recubre. Una inspección ciudadosa puede revelar el orificio de un conducto sebáceo ocluido en el punto de fijación a la piel. Su infección es frecuente: puede originar rápido aumento de volumen y suele acompañarse de hipersensibilidad, enrojecimiento e induración de los tejidos vecinos.

 

Quiste Dermoide

Los quistes epiteliales de inclusión simulan los lobanillos, pero son mucho menos frecuentes. Se observan en puntos de fusión del ectodermo en el desarrollo fetal; por la tanto, suelen presentarse en la línea media del cuerpo, en la piel de la frente o del cuero cabelludo, y en los ángulos externo de las hendiduras palpebrales. Cabe distinguirlos de los quistes sebáceos por su localización y porque la piel que los recubre no está adherida al nódulo.

Un quiste sebáceo o dermoide cerca del ángulo de la mandíbula no puede diferenciarse de un pequeño tumor parotídeo, y debe considerarse como tal hasta que se demuestre lo contrario por extirpación quirúrgica que permita resecar la glándula parótida en su totalidad, si está indicado.

 

Cáncer Metastásico

Es frecuente la aparición de nódulos de cáncer en el cuero cabelludo y en el cuello. Las lesiones pueden parecerse mucho a los quistes epiteliales.  Mientras no se demuestre lo contrario, un lobanillo que aparece bruscamente en la piel del cráneo o del cuello en una persona que se sabe tiene cáncer, debe considerarse lesión metastásica.

Queratosis Senil

Las personas de piel clara y ojos azules tienen tendencia a desarrollar lesiones escamosas de color pardo susceptibles de degenerar en cáncer epidermoide. Al principio estas lesiones parecen simples pecas, pero más tarde aparecen excrecencias verrugosas de color pardo; estas se descaman y dejan una costra superficial húmeda que rápidamente se recubre de un nuevo crecimiento de escamas parduscas.

 

Queratosis Seborreica

Se trata de una lesión precancerosa que aparece en edad avanzada en forma de nodulo verrugoso superficial de color pardusco recubierto de escamas grasosas y húmedas. Si hay aumento progresivo de volumen, la lesión puede representar la primera etapa de un carcinoma.

 

Cáncer Epidermoide

El cáncer cutáneo aparece con frecuencia en cuello, cara y cuero cabelludo. Al principio, constituye un pequeño engrosamiento móvil y ligeramente elevado de la piel, con descamación superficial. Pronto se ulcera. Más tarde  constituye dura, excavada. Con base necrótica que produce exudación considerable. Una ulcera infectada indolora de la piel casi invariablemente es un carcinoma epidermoide. A medida que la enfermedad progresa, la lesión se fija a la aponeurosis subyacente y planos musculares de la región. Pueden estar invadidos los ganglios linfáticos locales.

 

Carcinoma de Células Basales

Esta lesión suele aparecer alrededor de los ojos, oídos y nariz. Al principio parece un granito de color gris perlino. Cuando aumenta tiene borde firme y elevado, que puede extenderse más allá de la zona de ulceración. La superficie de la ulcera se parece a la que hemos descrito para el cáncer epidermoide, pero la lesión celular basal queda indicada por un borde que va extendiéndose más allá de la zona de ulceración y por la alta de fijación a los planos profundos. En casos avanzados o no tratados pueden estar invadidos la fascia, los músculos y los huesos subyacentes. Las metástasis en los ganglios linfáticos soy muy raras.

Examen de los Ojos

Deben observarse los siguientes datos: estado de las cejas, forma de los ojos, dimensiones e irregularidades de las pupilas, posición del globo ocular y estado de esclerótica y conjuntiva.

Examínense los movimientos extraoculares moviendo ligeramente un dedo hacia delante y atrás mientras el paciente lo sigue con sus ojos manteniendo la cabeza inmóvil.

 

 Búsquense en particular los movimientos bruscos (nistagmos), la incapacidad para la convergencia, la caída de los parpados y los movimientos asincrónicos o limitados de uno o ambos ojos.

Nistagmo congénito                                                             Incapacidad de convergencia                           

 

Párpados Caídos

 

Se debe revisar la reacción de las pupilas a la luz y la acomodación. En algunas ocasiones los signos oculares brindan la primera sospecha para el diagnostico de hipertiroidismo.

Debe observarse las pupilas detenidamente, ya que estas se tornan diferentes y adoptan un aspecto característico en algunas condiciones. Son irregulares o fijas en el caso de sífilis, Puntiformes en la intoxicación por morfina. También la disposición del globo ocular es importante en el caso de tumores maxilares y retroorbitarios se observa una ligera asimetría de este.

La ictericia se descubre en la conjuntiva antes de que sea manifiesta en la piel, si se efectúa el examen con luz de día.

Luego de esto se procede al examen oftalmoscópico o fondo de ojo

Se realiza con un oftalmoscopio, las enfermedades que se visualizan  son:

-- Hipertensión arterial
- La diabetes
-  Especialmente situaciones neurológicas graves como la hipertensión endocraneal.

Examen de los oídos

 

El oído externo se explora como parte del examen general de la piel de cabeza y cuello. De este debemos explorar lo siguiente:

·         Pabellón auricular: Tenemos que describir que tipo de deformidad (en forma de copa, forma de coliflor), agenesia o hipoplasia (de las orejas, lóbulos o tragos), disfunción.

·         Nivel de inserción: se toma en cuenta el ángulo externo y el conducto auditivo externo.

·         Patologías: lesiones, quistes, tofos, cianosis, hemorragias, cicatrices.

·         Sensibilidad: normal, híper o hipo sensible. ( tragos )

La audición se prueba fácilmente frotando las puntas del pulgar y del índice juntas muy cerca de la oreja. Si oye más de lo normal se llama hiperacusia e hipoacusia  si oye menos de lo normal.

El conducto auditivo externo (CAE)

Se explora halando la oreja hacia atrás, arriba y afuera y se observa cualquier tipo de lesión o secreción.

Si la secreción es flujo no hemático, sino mucoso, seroso o purulento se conoce con el nombre de otorrea, pero si está saliendo contenido hemático recibe el nombre de otorragia.

La otorragia tiene gran importancia clínica, ya que si ha sucedido un traumatismo y está saliendo sangre por el oído nos indica ruptura de la base del cráneo.

 

Luego se examinan con el otoscopio los conductos auditivos externos y los tímpanos y describimos el color de la mucosa, la presencia o no de hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones, secreciones (otorrea u otorragia)

 

Mucosa timpánica normal

Examen de la  nariz

La nariz nunca deja de crecer. Es la que le da la armonía a la cara.

En esta se debe observar su: contorno y simetría; el tabique nasal si se encuentra central, sin perforaciones y/o desviaciones.Con los dedos se inclina la cabeza del paciente ligeramente hacia atrás y se procede a la inspección de ventanas nasales mediante una luz. Se observa el tabique por transiluminación, proyectando la luz dentro de una ventana y observando por la otra. Vigílese con particular cuidado si hay perforación o desviación del tabique.

Se determina la permeabilidad de cada ventana nasal haciendo que el paciente respire por la nariz mientras se comprime alternativamente cada una de las ventanas.

Mediante especulo nasal se puede efectuar una inspección más detallada de la nariz.

Algunos cuadros clínicos:

Rinitis alérgicas: los pacientes presentan picazón en la nariz y en los ojos, estornudos, obstrucción de las fosas nasales por congestión y secreciones. En el examen físico la mucosa se aprecia pálida o enrojecida y puede haber descarga acuosa (rinorrea).

Fractura anterior de la base del cráneo: puede comprometer la lámina cribiforme y dar un signo clínico que consiste en un goteo de líquido claro que corresponde a líquido cefalorraquídeo (licuorrea). Frecuentemente se encuentran equímosis en las órbitas oculares dando una facie característica (ojos de mapache).

Epistaxis: nombre que se le da a las hemorragias nasales.

Sinusitis agudas: cuadro infeccioso que compromete las cavidades paranasales. El paciente refiere muchas veces dolor facial, sensación de nariz cerrada, presencia de secreciones mucopurulentas que elimina por la nariz y, también, una sensación de estar tragando secreciones en forma constante (se conoce como “descarga posterior”).

“aleteo” nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiración que se observa con mayor frecuencia en niños con insuficiencia respiratoria.

Examen de la cavidad bucal

El examen detallado de la cavidad oral es importantísimo, por cuanto es asiento frecuente de neoplasias asintomáticas. Hay que observar sistemáticamente labios, dientes, bordes alveolares, mucosa bucal, paladares blando y duro, suelo de la boca, lengua, amígdalas y oro faringe.

De ordinario puede efectuarse un buen examen con una simple lámpara de mano, un depresor de lengua y el dedo que palpa.

Inspección

Se observan primero los labios, encías, y dientes. Se indica al paciente que haga muecas y exponga dientes y parte anterior de las encías. Luego pueden separarse los labios de los dientes mediante un depresor de lengua. Al mismo tiempo se puede observar la mucosa de los labios. Hay que notar la presencia de mal oclusión, falta de dientes o higiene bucal defectuosa.

Después se pide al paciente que abra bien la boca; el examinador debe observar cuidadosamente la mucosa bucal. Es esencial para ello disponer de un baja lengua.

 

Obsérvese la abertura del conducto de Stenon en la mucosa bucal. El paciente coloca entonces la punta de su lengua contra el techo de la boca para exponer el suelo de la misma, se observa fácilmente el conducto de wharton.

Ahora se piden al paciente que saque la lengua y se examina con cuidado su superficie. Hay que observar cuidadosamente las papilas circunvaladas de las superficies dorsal y lateral; su hipertrofia es común y puede simular una neoplasia.

Palpación

Forma parte integrante de un examen físico completo, como la palpación del recto o vagina. Debe efectuarse sistemáticamente en pacientes de más de 50 años, especialmente varones, dada la frecuencia del cáncer bucal. Es absolutamente esencial en presencia de síntomas procedentes de la cavidad bucal, si se observa cualquier lesión o si hay ganglios cervicales infartados.

El dedo que palpa ha de protegerse mediante undedal de goma o un guante. El suelo de la boca se palpa con las dos manos. La zona submaxilar se ha de palpar cuidadosamente en igual forma. La mucosa bucal se explora entre el índice y el pulgar. La porción distal del conducto de Stenon también puede percibirse en esta posición. Lo bordes alveolares y la zona amigdalar se exploran deslizando los dedos a lo largo del suelo de la boca, cruzando por detrás del último molar y siguiendo por el borde lateral de los bordes alveolares. La lengua se percibe manteniéndola fuera de la boca con una mano que la agarra por la punta mediante una compresa de gasa,  y palpándola con el pulgar y el índice de la otra mano. Como la palpación de la base de la lengua, amígdalas, hipofaringe y región del seno piriforme produce reflejo nauseoso, puede posponerse hasta que se haya completado el resto del examen físico.

El examen de la cavidad bucal se completa observando con un espejo la base de la lengua, hipofaringe, laringe y nasofaringe. La técnica se indica en las figuras 2-13 y 2-14 OJO

Ahora se palpa la zona de la glándula parótida y los ganglios linfáticos preauriculares antes de iniciar el examen del cuello.

Laringoscopia indirecta. Debe calentarse el espejo para evitar su empañamiento. Observarse que el examinador ha agarrado la lengua con una gaza y tira de ella hacia adelante. Esquema de las estructuras más importantes que deben observarse en laringe e hipofaringe. No todo puede verse de una vez, pero si inclinando ligeramente el espejo. Las valeculas y los senos periformes son asiento frecuente de cáncer.

Nasofaringoscopia indirecta; la lengua esta bajada con el depresor. En relaciones del tabique nasal con los cornetes medio e inferior.

 

Lesiones benignas de la lengua

Es mucho lo que cabe descubrir con una inspección cuidadosa de la lengua. Su humedad es indicación de buena hidratación, siempre que el paciente no respire por la boca.

Se observan cambios característicos en los estados de avitaminosis. En la arriboflavinosis, las papilas están aplanadas y la lengua tiene aspecto de cuero y color pardo rojizo obscuro. En la pelagra, el epitelio de la lengua se ulcera superficialmente y deja una superficie cruenta dolorosa. Una lengua ulcerada y dolorosa recubierta de placas blanquecinas, es complicación de la terapéutica antibiótica prolongada e intensa. También se ha visto como complicación en los pacientes crónicos emaciados con deficiencia polivalente de vitamina B.

Las fisuras horizontales de la lengua son lesiones congénitas sin significado clínico, pero las fisuras longitudinales son características de la sífilis. En la lengua geográfica el epitelio superficial se descama en placas irregulares circinadas con zonas centrales de curación. Estas zonas irregulares de descamación y curación dan a la lengua el aspecto de un mapa geográfico.

 El prurito y el ardor que suelen percibir los enfermos les hace pensar que sufren de cáncer avanzado. La lesión se reconoce por su aspecto característico, su carácter variable y la falta de induración o ulceración profundas.

Las ulceras benignas de la lengua provienen de traumatismos, irritación por dientes enfermos o mellados, dentaduras mal adaptadas e inflamaciones; son dolorosas y superficiales.

La tuberculosis produce una lesión superficial muy dolorosa de la lengua. Casi invariablemente se acompaña de tuberculosis pulmonar activa. En toda ulceración de la lengua hay que sospechar el cáncer; para estar seguros es necesario muchas veces efectuar una biopsia.

Lengua de pelagra

Lengua de tuberculosis

Lengua en sífilis

Lesiones de la cavidad bucal

Cáncer

La lesión más importante de la cavidad bucal, que nunca debe pasar inadvertida en un examen sistémico, es el cáncer. Puede producirse en cualquier parte de la boca, pero generalmente respeta el dorso de la lengua por delante de las papilas circunvalares.

Cáncer de lengua: es el tumor maligno más frecuente de la cavidad bucal. Aparece en la base de la lengua a lo largo de los bordes o en la superficie inferior, y suele extenderse al suelo de la boca. Las metástasis son frecuentes y precoces.

Cáncer de labio: se observan sobre todo en los varones después de los 50 años. Aparece como interrupción superficial de la mucosa a nivel de la unión mucocutanea, o como excrecencia verrugosa. Las metástasis son tardías.

Lesiones benignas de labios, dientes y mucosa.

Herpes labial. Esta lesión aguda, de curso rápido, aparece en forma de una placa dolorosa elevada de color rojo, redondeada, con costras, nivel de la mucosa del labio. Su breve duración y la ausencia de ulceración e induración le caracterizan como herpes labial común.

Gingivitis. Se caracteriza por enrojecimiento e hipersensibilidad de las encías. La superficie de estas sangra fácilmente y del margen de la encía se desprende a veces un exudado purulento.

La línea saturnina (intoxicación plúmbica) aparece en forma de una hilera de puntos negros grisáceos que se extiende horizontal e inmediatamente por debajo del borde libre de la encía.

Chancros. La sífilis primaria produce en el labio un nódulo que parece botón, de consistencia firme e indolora. Si se ulcera, puede simular el cáncer. Casi siempre están afectados los ganglios linfáticos cervicales superficiales o submentonianos. En esta fase las pruebas de Hinton y de Wassermann son negativas. El diagnóstico se establece por examen de campo obscuro.

 

Épulis. Se trata de un tumor nodular característico, de color pardo rojizo que aparece en la parte externa del borde alveolar. Es de consistencia firme, no doloroso a la palpación. Generalmente de origen inflamatorio, algunas veces puede constituir una verdadera neoplasia.

Dientes de Hutchinson. Son manifestación de sífilis congénita; en la actualidad constituyen verdadera rareza. Están afectados los incisivos superiores centrales; la base de cada diente es ancha, y la superficie de mordedura es estrecha y dentada.

Quistes epitelial. Suelen observarse en el suelo de la boca. Los dermoides a veces se hallan en la línea media constituyendo nódulos redondeados, duros, ligeramente quísticos. Una ránula aparece como hinchazón superficial tensa, de color azulado, translucida, a uno y otro lado del frenillo. En su superficie puede distinguirse el orificio del conducto de Wharton. Los quistes del suelo de la boca deben palparse con todo cuidado utilizando las dos manos. Los quistes del conducto tirogloso hace prominencia en el suelo de la boca y se identifican por su situación en la línea media y su extensión hacia abajo, en dirección del cuello.

Melanosis de la mucosa bucal y poliposis intestinal. (síndrome de Peutz- J echers). Es un síndrome notable que se caracteriza por depósitos de melanina en la piel y mucosa bucal acompañados de poliposis del intestino delgado. A menudo se acompaña de anemia. Dado que los pacientes se quejan de dolor abdominal recurrente y estreñimiento, es posible que se haga una laparotomía exploradora sin que se haya establecido el diagnostico.

La mayoría de los pacientes son de tez obscura. Las manchas de melanina se distinguen fácilmente en una exploración física si se examinan cuidadosamente la cara y mucosa bucal.

Lesiones de la orofaringe

Amigdalitis aguda. El principio es brusco con fiebre y dolor de garganta; las amígdalas están hinchadas y enrojecidas. La superficie suele estar cubierta de manchas blancas formadas por el exudado que sale de las criptas amigdalinas. Puede haber infiltración e hiperemia de la mucosa orofaringea vecina.

Amigdalitis crónica. Este término se utiliza de manera vaga para indicar enfermedad crónica de la amígdala, que puede adoptar formas diversas. A veces hay hipertrofia de las amígdalas palatinas acompañada de hipertrofia de la amígdala faríngea (adenoides) que produce obstrucción nasal parcial y disminuye.

Glándula parótida

Normalmente no se ve ni puede limitarse por palpación. La abertura del conducto parotídeo (conducto de stenon) pueden Identificarse como una pequeña elevación situada a nivel del segundo molar superior. Se ve directamente cuando está inflamada o edematosa.

Parotiditis: por inspección, la glándula hipertrofiada constituye una masa difusa por delante del oído, que se extiende hasta abajo y atrás hasta el ángulo del maxilar. El conducto de stenon aparece edematoso y enrojecido cuando se separa la mucosa bucal mediante un depresor.